《病历书写规范细则》解析演稿.pptVIP

《病历书写规范细则》解析 2010 新旧病历书写规范的变化 书写基本要求 病历修改的新要求 病历修改的新要求 病历修改的新要求 病历修改的新要求 书写病历人员资质及签名的新要求 知情告知的范围和新要求。 知情告知的范围和新要求 手术知情同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗知情同意书 病危（重）知情同意书 门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历书写内容及要求 急诊留观病历书写内容及要求 急诊留观病历书写内容及要求 入院记录书写规范及要求 第二十九条中第11项关于辅助检查的阐述 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期 。 入院记录书写规范及要求 辅 助 检 查 血常规 （ 2005-9-1 ，××医院，检查号： ×× ） ：血红蛋 白 90g/L，白细胞13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27% 血常规 （2005-9-2）：血红蛋 白 91g/L，白细胞12.5×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞25% 尿常规 （2005-9-2）：潜血阴性。 入院记录书写规范及要求 关于诊断的新要求 1、内容增加为初步诊断、修正诊断、补充诊断及 出院诊断。 2、书写格式的变化。 入院记录书写规范及要求 出院诊断： 初步诊断： 1、××× 1、××× 2、××× 2、××× 上级医师签名 主治医师审签/住院医师签名 ××年××月××日 修正诊断： ××× 医师签名 ××年××月××日 补充诊断： ××× 医师签名 ××年××月××日 病程记录书写规范及要求 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。 首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、术后?及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。 病程记录书写规范及要求 病情评估内容 如哮喘急性发作分级、麻醉风险分级（ASA分级）、手术风险分级（NNIS）等。 首次病程记录书写规范及要求 书写资质：本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，实习、试用期医务人员和进修人员人员均不能书写。 书写时限：应当在患者入院8小时内完成。 书写内容：一般项目、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。