8高旭光抗栓治疗和脑出血(6-24+TISC).ppt

抗栓对ICH血肿扩大和再出血的影响 北京大学人民医院神经内科 高旭光 血肿扩大 增加出血的危险因素 高血压 既往有脑血管病 胃肠道出血和抗凝药物相关性出血史 使用阿司匹林或非甾体抗炎药 高龄 患者依从性差 华发令与其它药物相互反应 一些凝血因子突变（Ⅸ、Ⅺ、vW因子） 抗血小板药物力度越大，出血风险越高 所有出血 ASA（≤325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%） 单药治疗引起大出血 ASA （1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝药（2.5%） Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 1998年前文献检索meta分析 16项试验，55462例患者，108例出血性卒中（HS） ASA平均剂量273mg/d，平均服用37个月 AR减少，心梗137事件/1万人，IS 39/1万人 出血性卒中AR增加 12事件/1万人 整体看，对大多数人群ASA对心梗和IS获益远远大于出血性卒中的风险 JAMA 1998;280:1930-1935 芬兰资料 208例 ICH，3个月内死亡率33% 血肿扩大11例（11 / 104, 11%） ASA组 4 / 21（19%） 血肿增大18.8% 华法林组 1 / 5（20%）血肿增大10.6% 没用药组 6 / 78（8%）血肿增大4.8% 独立危险因素 ICH前规律服用ASA（RR 2.5） ICH前规律服用华法林（RR 3.2） ICH评分＞2分 服用ASA与血肿扩大明显相关 平均ASA用量250mg/d Ishibashi A,报道 253例ICH，ASA17例，华法林5例，培达1例 血肿扩大39例（15.4%） 预后不良（mRS5~6分）64例（25.2%） 预后良好（ mRS 0，1~4分）189例（74.8%） Ishibashi A, et al. Kurume Medical Journal 2008;55:71-75 抗栓治疗与血肿扩大无关！ 影响ICH不良预后的因素： 年龄 ≥75岁 大血肿 调整年龄、性别后 大血肿 与抗血小板药物治疗无关 微出血灶占 24% SWI 陈旧性脑出血后 原则上对年龄大的脑叶出血患者，慎重使用抗 血小板药物，尽量少有 对基底节出血也不应当轻易、长期使用抗血小板药物（灵活掌握用药尺度） 既往ICH的缺血性卒中患者使用抗血小板药物二级预防的调查 268例患者 没有增加ICH再发（OR1.149，p=0.808） 抗血小板药物降低IS再发（OR0.410） 服药组ICH再发平均间隔时间为39个月，未服药组为45个月（ p=0.262 ） 血压控制不佳和脑叶出血是ICH再发的RF ICH后遗症应用ASA预防IS事件 109例ICH后遗症，观察6年 ASA组52（49）例，对照组57（50）例 ASA组IS事件14.28%（7 / 49） 对照组IS事件44%（22/50） （p＜0.01） ASA组ICH发生率2.04%（1 / 49） 对照组ICH发生率4%（2 / 50）（ p＞0.05） 来自基层医院医生的“经验” 少数ICH 血肿吸收不良的患者 发病1周后给予复发丹参注射液静脉点滴 并没有发生血肿扩大或再出血现象 促进血肿吸收 根据抗凝治疗的资料 脑出血 心房颤动，人工瓣膜 华发令治疗经验 基底节出血存活者，ICH复发率每年约2.1％ 适当控制血压－－能降低高血压性ICH的复发 脑淀粉样血管病－－缺乏任何的治疗手段 老年人脑叶出血存活者 1年ICH复发占13.6％ 2年ICH复发占20.7％ 3年ICH复发占36.3％ O’Donnell RD. N Engl J Med 2002;342:240 脑叶出血，有明显心源性栓塞者， 不主张抗凝、抗血小板治疗 基底节出血者，如果缺血性卒中的风险高， 可以选择口服抗栓药，控制血压 寻求新的抗血小板药物 ADP-P2Y12受体拮