盆腔器官脱垂的病因及发病机理.pdfVIP

塑型塑垦!垒壁重蕉塑丛塾堂查受过垒 盆腔器官脱垂的病因及发病机理 解放军总医院第一附属医院妇产科北京100037 鲁永鲜沈文洁 随着人口老龄化，盆腔器官脱垂(pelvicorganprolapse，POP)在临床上日益多见，了解其发病原 因和机理在临床上具有积极的预防和治疗意义。由于盆腔器官脱垂可从垂直方向的前、中、后3个腔 室区域内发生，也可从第1、第2、第3三个水平面上表现，临床上包括了子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、尿 道、膀胱脱垂、直肠脱垂、肠膨出等不同形式，因此病因和发病机理也是多样化的，每个病人通常都由 多种因素造成，很少由单一因素引起。近来的研究表明除了常见的分娩损伤、长时间腹压增加和盆底 组织发育不良或退行性变可导致POP外，I临床还存在一些其它可能造成POP的高危因素，现将其概 述如下。 第一节盆腔器官脱垂的病因 盆腔器官脱垂的发病因素是多方面的，比较公认的致病因素有：妊娠，分娩损伤、腹压增加、先天 性缺陷、衰老、长期负重等，这些因素造成了盆腔支持组织如韧带、筋膜、肌肉和神经组织的损伤，进而 导致POP的发生。盆腔器官脱垂的进展速度有助于区别脱垂的病因：慢性发生的脱垂往往是官颈和 上段阴道的侧方支持组织缺陷引起，而快速发生的脱垂则常是所有支持组织包括盆底的原发性萎缩 引起。 一、分娩及妊娠损伤 阴道分娩是被普遍接受导致POP的高危因素，阴道分娩尤其是难产能不同程度地损伤盆底支持 组织，如韧带、筋膜、肌肉和神经等，这些损伤将导致生殖道脱垂、张力性尿失禁和粪失禁，且随着阴道 分娩次数的增加而增加。有统计约半数的经产妇存在不同程度的生殖道脱垂，其中10一20％将因症 状较重需要寻求帮助。分娩时间延长尤其在滞产、第二产程延长，胎头和胎肩径过大造成的难产，器 械助产，如胎吸、产钳使用不当，粗暴、强制性的剥离胎盘等，均能对盆底造成伤害，发生会阴裂伤或伸 展，致盆腔内筋膜和肛提肌撕裂，盆底组织被削弱或缺损，尿生殖裂孔变宽而敞开，在过高的腹压下， 可将尚未复旧的子宫推向阴道而发生子宫脱垂。当然急产时的产力过强，盆底软组织不能及时充分 扩张也可造成盆底损伤。此外，研究虽然显示临产前行选择性剖宫产能在一定程度上预防盆底损伤， 但如已临产后行剐宫产者，则不具有这种预防作用。对此的深人研究结果进一步表明，盆底损伤程度 与产程进展的阶段密切相关，话跃期重于潜伏期，官口开全又明显重于前两期，说明l临产后宫缩造成 的压力是盆底支持组织受损的重要病因之一。 除分娩损伤外，妊娠本身也是POP的一种致病因素。目前关于妊娠期间盆底发生的解剖和生理 改变的了解甚少。一项前瞻性的研究评价了整个孕期的盆腔器官支持情况，结果发现初孕尚未生产 TVL和GH值均有差异，由此认为妊娠期间存在盆底的正常生理改变，妊娠可能是独立于分娩以外 导致POP的高危因素。整个妊娠期，子宫的重量随妊娠期的进展而逐渐增加，子宫在盆、腹腔的位置 也逐渐变垂直，到孕晚期子宫几乎变成了一个垂直的器官，从而使更大的力量直接压向盆底的支持组 织。上述变化可直接导致压向盆底支持组织的重力增加，从而诱发POP的发生。现代妇产科学上的 ·77· 妇科泌尿、盆腔重建妇外科学术研讨会 一些进展，如：为解决产程延长、头盆不称以及异常显露等问题而采取的剖官产术，计划生育措施使多 产人数的减少，均减少了阴道分娩对盆腔支持结构的损伤。然而，妊娠及分娩并非是脱垂的必要条 件，盆底组织的强度以及力量的恢复个体差异很大，有些有多次分娩史的妇女并没有发生子宫脱垂， 而脱垂也可发生于未产妇，尤其是有先天性结缔组织薄弱、先天性子宫直肠凹深陷、宫颈延长者。 二、遗传因素 子宫脱垂在年青未产妇、甚至处女中也时而见到，由此使人推测此种子宫脱垂可能由先天性盆底 组织发育不良，或由某些遗传因素所造成。近期对影响结缔组织发育疾病的研究结果初步表明，结缔 组织的先天性缺陷极有可能是PoP发病的高危因素之一。其主要证据来自影响胶原形成和重塑的 两种结缔组织疾病，马凡式综合症(Marfans 体显性遗传病，前者主要影响I型胶原纤维基因}后者则可影响多个胶原纤维基因的生成。盆底结缔 组织的强度主要决定于其中的胶原含量．胶原纤维由I、III、V型原纤维聚