冠心病房颤抗凝治疗课件.ppt

冠心病合并房颤患者的抗凝治疗 脑卒中的危害 华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤血栓栓塞—2002卫生部房颤课题组 前瞻性随机多中心研究 全国有27家医院参加，入选706例非瓣膜病房颤患者 治疗方案：阿司匹林组（150-160mg/d） vs华法林（初始剂量2mg,INR2-3） 观察终点事件和不良反应： 脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡和严重出血 平均随访19个月 研究结果 华法林组 主要终点： 缺血性脑卒中和死亡危险下降56% 其中缺血性脑卒中相对危险下降62% 总血栓栓塞事件相对危险下降52% 不良反应 轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5% 研究结果 综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于阿司匹林 多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预测因素 结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林(INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林（150-160mg/d） 动脉粥样硬化血栓形成 —— 全身性和进展性疾病 不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗诊段与治疗指南 应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林 不准备行早期PCI者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月 准备行PCI的患者，植入金属裸支架者阿司匹林+氯吡格雷（1个月）；置入药物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12个月） 除阿司匹林+氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素 准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主 冠心病合并房颤的患者 阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗 替代？ 华法林抗栓治疗 2005年AHA论坛—ACTIVE-W 国际随机多中心临床试验 入选病人6706例 至少有一项危险因素：（≥75岁、高血压、脑卒中、左室功能异常伴EF≤45%等） 治疗方案：阿司匹林+氯吡格雷vs华法林 目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的差异 主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死或血管性死亡 随访中为数1.28年试验提前终止 ACTIVE-W结果 主要事件共399次 华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生风险3.93% 阿司匹林+氯吡格雷组年发生危险5.6% 相当于阿司匹林+氯吡格雷组事件发生率相对升高47% 两组出血危险相似 ACTIVE-W结果 亚组间比较 基线时 应用华法林入选后应用双重抗血小板治疗组血管事件明显多于继续接受华法林治疗者，RR=1.5；P0.0006 以前未应用华法林者其危险无明显升高 ACTIVE-W结论 ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际随机临床试验 在预防房颤患者血管事件方面华法林是比阿司匹林+氯吡格雷更好的治疗方案 应用华法林治疗100例患者1年可绝对减少1次卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件 冠心病合并心房颤动的治疗 需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生 需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生 同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风险 权衡获益和风险，兼顾卒中、出血和冠脉事件 采取恰当的抗凝抗血小板治疗 将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置强调除孤立性AF和有禁忌证外其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防 血栓栓塞 新指南推荐的脑卒中危险分层 低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任一项 中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短率＜25%）、糖尿病中任一项 高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜中任一项。 房颤无危险者应选用阿司匹林（81-325mg/d） 孤立性AF可不治疗或口服阿司匹林预防（对其应用阿司匹林预防血栓的出血风险-效益关系尚未确定） 有低危因素或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代华法林 仅有1项中危因素者可选择阿司匹林或华法林（INR2.0-3.0，目标值2.5） 有1项中危因素以上或任一项高危因素必须应用华法林抗凝 阵发性、持续性或永久性AF选择抗栓药物的标准是一样的 ACC/AHA2007年STEMI治疗指南 心肌梗死后病人具有抗凝指征时应予华法林抗凝治疗 合并心房颤动 左心室内血栓 双重抗血小板治疗以减少冠状动脉事件 华法林可以减少血栓栓塞 2008年Ruiz-Nodar等回顾性研究 426例合并AF的PCI患者，平均年龄71.5岁 80%的患者有≥2项的卒中危险因素 研究阿司匹林+氯吡格雷+华法林与无华法林比较安全性和有效性 随访595天 结果： 多元素分析显示三重抗栓治疗可以减少死亡、心肌梗死和靶血管血运重建 严重出血事件并未显著增加，但严重出血风险有所增加