吉林环境监理能力认可证书申请表申请机构公章法定.DOCVIP

附件4： 吉林省环境监理能力 认可证书申请表 申请机构 （公章） 法定代表人 （签字） 填报时间 年 月 日 填 表 说 明 本表为申请环境监理能力认可证书的专用表格，一律用计算机打印填写。封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。需提交本表中未列出内容时，可另附页说明。 （1）单位名称：须填写申请单位全称，并与封面中“单位名称”及法人证书中名称一致。 （2）成立时间：指申请单位最初成立的时间。如单位发生名称变化等情况，可将变化情况在表中说明。 （3）经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。 （4）申请事项：按申请事项的不同，在相应框内划“√”。 （5）现有资质、资格证书情况：按申请单位的现有资质、资格情况填写。 一、基本情况 机构名称 成立时间 法定代表人 注册资金 主管部门 所属行业 经济类型 固定资产 工作场所 面积（m2） 所在地 省（自治区、直辖市） 市（区、地区） 申请机构在职人员情况 共 名； 其中高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名，其中环境管理类中级以上职称 名； 环境影响评价技术人员情况 共 名； 其中环境影响评价工程师 名；环境影响评价岗位证书持有人 名 环境监理技术人员情况 环境监理岗位证书持有人 名 其他环保、工程技术人员持证情况 注册环保工程师 名，注册监理工程师 名 申请事项及类别 1、首次申请 □甲级 □乙级 □丙级 2、晋级 □ 3、名称变更 □ 4、延续 □ 申请类别： 现有资格证书情况 编 号 颁发时间 有效期 通讯地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传 真 E-mail 二、申请机构人员基本情况表 序号 姓 名 身份证件号 年龄 学历 职 称 所学专业 现从事专业 取得环评、环保工程、工程监理等技术证书编号及时间 备注 三、管理概况及简历 （一）组织机构框图： （二）环境监理工作质量保证体系框图及质量管理文件清单： 四、固定资产清单（包括仪器设备等） 名 称 单价（万元） 数 量 总价（万元） 完好程度 （合计） 五、审批意见 （盖 章） 年 月 日 吉林省环境监理能力认可单位 行业自律承诺书 我单位自愿参加吉林省环境监理能力认可，自觉接受吉林省环境保护产业协会的监督管理，自愿参加吉林省环境保护产业行业自律。 一、遵守法律法规、政策标准，依法从事环境监理活动； 二、遵守吉林省环境保护产业资格行业认定与管理暂行办法； 三、坚持诚信原则，重合同守信用，反对欺诈蒙骗； 四、树立服务意识，保证服务质量，反对弄虚作假； 五、恪守职业道德，反对不正当竞争； 六、坚持技术创新，保护知识产权，反对假冒伪劣； 七、加强互助合作，实现优势互补，反对互相诋毁； 八、自觉接受社会监督，树立良好形象，反对行业不正之风； 九、履行劳动用工合同，不无故拖欠员工工资。 十、用诚信回报社会，积极参与社会和环境保护产业公益活动。 单位盖章（法定代表人签名）： 年 月 日 4