急性脑出血降压治疗(ATACH) II：设计方法和理论.docVIP

PAGE  PAGE 14 急性脑出血降压治疗(ATACH) II：设计、方法和理论 摘要：国家神经障碍和中风协会(NINDS)2003年12月的研讨会对脑溢血临床研究，对急性脑出血治疗的建议。美国心脏协会的特殊著述组在1999年和2007年都强调了临床实验的必要性以保证急性高血压脑出血的循证治疗。为了解决重要的知识缺口，我们进行了一项由国家神经障碍和中风协会(NINDS)资助的试点研究， 2004-2008年间的急性脑出血降压治疗(ATACH) I确定收缩压(SBP)减少的适当水平。我们现在已经启动急性脑出血降压治疗(ATACH) III阶段试验的多中心随机试验，以确定早期使用静脉(IV)尼卡地平的强化降压的效果（脑出血发作3小时内使用静脉尼卡地平，幕上脑出血的患者在接下来的24小时继续使用）。这次大规模的集中试验的主要假设前提是，收缩压降低到180毫米汞柱以下则会减少脑出血3个月的死亡和残疾率，由4-6的阑金测量分用与标准收缩压减少相比10%的优势降到180毫米汞柱以下来定义。急性脑出血降压治疗(ATACH) II试验是无数案例系列的自然延伸，是随急性脑出血降压治疗(ATACH) Ⅰ之后的研究。近来两个试验都证实了脑出血急性高血压抗压治疗目标的安全性和耐受性。这种对于强化治疗预期效果的潜在机制主要是通过降低血肿增大率来调节的（这里的血肿增大是通过观察大约73%的急性脑出血患者）。这个澳大利亚试验通过应用强化降压法提供了血肿增大衰减的证据。急性脑出血降压治疗(ATACH) Ⅱ试验通过提供脑出血降压治疗的安全性和有效性，将会产生重要的公共健康实践启示。这种治疗是一种无需指定设备和人员就可以广泛使用的策略。因此，它将对脑出血治疗的临床实践有主要的影响。 关键词：脑出血，临床试验，随机取样，急性高血压反应，血肿扩大 引言 据统计，在美国每年有37,000–52,400人的脑出血[1]。由于与该疾病相关的高死亡率和高致残率以及高经济负担，要求对现有治疗方法进行批判性分析。根据相应的人群研究和高血压的定义，在46–75%的脑出血病人中观察到了血压的升高[2]。此外，脑出血病人的血肿增大比较常见，而且血肿增大是一个预后不佳的重要原因。血压升高可能会导致血肿扩大。由于治疗干预时血肿增大是发生时间框架内的，（血肿增大是发生在可行的降压治疗的时间框架内）所以降低血压和减少死亡和残疾是有可能的。虽然小型随机实验性研究表明降低脑出血血压升高是可行的，但是各种针对于脑出血急性高血压反应的降压方案缺乏适当的实证，且一些方法所引起的有害结果需要修正和改良。 在1999年和2007年，美国心脏病协会[3,4]的中风顾问得出的结论是：只有零星的病例研究可以支持脑出血病人的降压治疗，所以只能作为C级推荐。另外，2003年12月的国家神经和中风研究所关于脑出血临床的报告建议把急性脑出血临床降压治疗的评估作为优先考虑 [5]。建议中指出“需要运用前瞻性随机实验来确定合适的血压目标和到达该目标血压的最好方法。 这篇文章中，我们描述了急性脑出血抗压治疗II实验设计和方法，并提出了选择设计参数的理论依据。 研究目标 急性脑出血降压治疗II的主要目标是确定幕上脑出血患者的强化降压效果。实验的主要假说是随机取样后24小时使用IV尼卡地平注射来降低收缩压，这样与标准降压法相比可以将3个月的死亡和残疾比例降低10%以上。实施一个简单的、流线型的设计来评估强化降压的效果以及其对于随机取样后的24小时（血肿增大）和3个月的结果措施。（用一个简单的、流线型的设计来评估强化降压及其对随机抽样后24小时和3个月的结果措施的影响）（见表1）另外的研究目标是评价在3个月的EuroQOL量度的生活质量方面强化治疗相比较标准疗法的治疗效果和安全性；24小时内研究对象的血肿增大的比例测量主要用计算机辅助的层析成像来集中读取。 研究设计和方法 急性脑出血降压治疗II 实验是一种平行的双臂研究，在这个研究中合格的研究对象以1：1的比例被随机抽取进行强化和标准治疗。所有被随机抽取对象根据研究方案进行治疗，并且对其随访3个月或者对死亡患者进行随后研究。第一个月通过电话对研究对象进行调查，随后在3个月时研究人员亲自对研究对象的临床实验结果进行评估。 随机抽样前的程序 表2给出了具体的合格标准。应该在完成CT扫描后获得评价合格标准的信息。（在获取CT扫描结果之后应该完成评估合格性的临床和放射信息）在确定标准与启动治疗组分配的滴定治疗之间有不超过30分钟的预计持续期。（表3）在这个过渡期间，IV尼卡地平输液的应该以保持收缩压在160毫米汞柱以上到180毫米汞柱以下之间，以符合美国卒中学会和欧洲卒中倡议指南所给出的建议。在随机抽样之前，尼卡地平使用的3小时内，以发作与滴定症状来分配目标是