4.肝肾综合征的诊治.docVIP

肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是期常见的临床，发病率约为8%。主要特点是肾血管强烈收缩，导致肾脏灌注和肾小球滤过率（GFR）明显下降，肾脏排钠和水能严重降低，大多表现为稀释性低钠血症，肾脏病理组织学无明显异常。临床表现 （一）HRS的诊断 1996年，国际腹水俱乐部（International Ascites Club）制订了HRS诊断标准，其中包括血清肌酐 1.5 mg/dL，肌酐清除率40 mL/min，由于尿液收集常存在误差，导致诊断假阳性率高，目前已不再采用肌酐清除率作为诊断标准。 通常依据传统指标（尿量、尿钠浓度、尿渗透压/血渗透压）来区分功能性肾衰竭和急性肾小管坏死，但是肝硬化伴腹水患者的急性肾小管坏死存在特殊性，通常表现为少尿、低尿钠、尿渗透压血渗透压，而HRS患者尿钠浓度相对较高。因此，国际腹水俱乐部2005年修订的HRS诊断标准中已将这些参数去除，见表[1]。 HRS需与由肾脏（利尿）或肾外液体丢失所致的肾前性急性肾衰竭相鉴别。即使没有失液史，也应在停用利尿剂和扩容后评价肾功能，以排除血容量轻度减少这一可能病因。新的诊断标准建议采用静脉给予白蛋白扩容，而不是等渗盐水，因为在随机试验中观察到SBP患者使用白蛋白的扩容效果优于等渗盐水和羟乙基淀粉[2]。对于休克后出现肾衰竭患者，更倾向于诊断为急性肾小管坏死。肝硬化合并感染时可能会发生暂时性肾衰竭，在感染控制后肾功能恢复，这种情况约占1/3。原有肾脏病也可导致肾衰竭，特别是HBV和HCV感染患者的肾小球肾炎（免疫复合物沉积）或酒精性肝硬化（IgA沉积），这些病例可以通过蛋白尿和/或血尿，或肾脏超声检查异常（肾脏体积缩小，形态和结构不规则）来明确。 （二）HRS的分型、临床特点及预后 HRS分为2种不同类型。I 型表现为严重、快速、进行性肾衰竭，2周内血清肌酐升高2倍（ 2.5 mg/dL），可以自发，但常与一些促发因素紧密相关，如严重细菌感染、自发性腹膜炎（SBP）、胃肠道出血大手术、肝硬化合并急性肝炎等。即使应用非肾毒性药物使SBP快速得到控制，I 型HRS的发生率仍高达25%左右。严重的循环衰竭后出现感染或强烈的炎症应答者更易发生I 型HRS。SBP诱发的I型HRS还具有肝功能和循环功能快速恶化的症状和体征，分别表现为黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病，以及动脉低血压、血浆肾素、去甲肾上腺素水平急剧升高。肝硬化患者合并其他感染导致的脓毒血症则极少诱发I型HRS，仅在抗生素无反应情况下发生；在抗生素治疗有效的情况下，也常发生肾功能受损，但多为可逆。此外，一些严重的尿路感染者即使感染得到控制也会发生I型HRS。若未予治疗，I型HRS是肝硬化患者预后最差的并发症，发生肾衰竭后中位生存期仅为2周。 II型HRS的特点是中度、缓慢进展的肾衰竭（Scr 2.5 mg/dL），也可合并肝衰竭和动脉低血压的征象，但是程度较I型轻，大部分为自发。最主要的临床问题是严重腹水，且对利尿剂反应差或无反应。II型HRS在感染或其他诱因下易进展为I型HRS。中位生存期是6个月，预后较非氮质血症的肝硬化腹水患者差。 临床资料显示I型和II型HRS并不是同一疾病的不同表现，而是不同的临床综合征。II型HRS可能代表了真正的功能性肾衰竭，而I型HRS与其他原因如感染性休克和重型胰腺炎相关的急性肾衰竭具有相似性。多脏器衰竭（包括心血管、肾脏、肝脏和脑功能的急性损伤）和肾上腺功能相对不全在I型HRS常见，而在II型HRS少见。 I型HRS的治疗 （一）肝移植 所有期肝包括伴有I型或II型HRS，都可选择肝移植。由于移植后使用的免疫抑制剂环孢素A和他克莫司有一定的肾毒性，临床上观察到部分患者GFR进一步下降，甚至需要透析治疗（HRS患者为35％，非HRS患者为5％）。因此，有人建议延迟使用该类药物，在观察到肾功能恢复，通常是移植后48～96小时后再使用。血液动力学和神经内分泌异常在术后月内与HRS一同消失，肾脏恢复正常的排泄钠、水的能力。 HRS患者较无HRS行肝移植术后的并发症更多，需要在ICU监护更长的时间，并且院内死亡率更高。尽管如此，伴有HRS患者肝移植后3年生存率仍达60％，较不伴HRS的患者的3年存活率70％～80％稍低。 I型HRS患者行肝移植的主要问题是适应证，由于生存期极短，大部分患者在移植之前已死亡。依据终末期肝病评分模型（包括血清肌酐、血清胆红素和国际标准化比率）对患者进行排序，部分解决，因为伴HRS患者通常排在名单前列。使用缩血管药物和白蛋白治疗可以使更多的患者有机会进行肝移植，并降低移植后的早期死亡率，延长生存时间。 (SLKT) 日益到关注。因为一些接受SLKT的患者肾衰竭可能是可逆的，为确保脏器移植给真正需要者，国际移植协会在2006