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骨科患者疼痛管理关节外科 何丹 主要内容 疼痛概述 疼痛的常用评估方法 术后镇痛管理 疼痛管理新进展 What is the pain? “pain is whatever the person says it is，existing whenever the person says it does” (McCaffery 1979) 什么是疼痛？ 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉 —国际疼痛研究会（IASP） 疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受 身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏 总疼痛（total pain） 总疼痛包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。 疼痛的双重作用（1） 有利的一面—警报作用 避免危险、做出防御性保护反射 患者→看医生 医生→诊断疾病 疼痛的双重作用（2） 不利的一面—和病因相关 剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化 疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因 创伤性疼痛的原因 人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布有伤害性感受器，以游离神经末梢的形式存在 传导痛觉的传入神经纤维有Aδ有髓鞘纤维和C类无髓鞘纤维 机体组织受损时，受损细胞可释放出内源性致痛物质，激活或敏感化伤害性感觉器，引起Aδ和C类神经末梢产生动作电位，传入脊髓整合后进入中枢，沿脊髓丘脑束和感觉投射系统达到大脑皮层，产生痛觉 疼痛对全身的影响 精神心理状态改变：急性、慢性疼痛 躯体反应：被动体位 内脏反应：R BP 神经内分泌系统：儿茶酚胺 胰岛素 胰高血糖素 糖皮质激素 生化反应：内源性镇痛物质 致痛物质 创伤性疼痛的评估 疼痛部位 疼痛强度 疼痛性质 疼痛评估的方法（1） 视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 无痛 最剧烈疼痛 疼痛评估的方法（2） 数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 疼痛评估的方法（3） 简易疼痛强度分级法(VRS) 疼痛评估的方法（4） 止痛效果评估方法 四级法 完全缓解(CR)：疼痛完全消失 部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰， 能正常生活 轻度缓解(MR)：疼痛有些减轻，但仍感到有明 显疼痛，睡眠生活仍受干扰 无效(NR): 疼痛无减轻 疼痛的影响因素 年龄 个性特征 既往经验 社会文化背景 注意力 情绪 支持系统 医源性因素 创伤性疼痛的干预 去除引起疼痛的原因 药物镇痛 心理护理 皮肤刺激法 非语言交流 技术性镇痛法 创伤性疼痛的干预 去除引起疼痛的原因 迅速去除异物 骨折：妥善固定，制动，有效牵引，舒适卧位 四肢损伤：抬高患肢30-40?以利静脉回流，减轻疼痛 急性缺血性疼痛：立即去除引起 缺血的原因，改善组织缺血症状 创伤性疼痛的干预 药物镇痛 根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物 结合患者的实际情况选择给药途径和剂量 降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺等激素的释放 防止心动过速、心肌缺血，减少外周血管收缩，防止休克 缓解患者的焦虑、紧张情绪 注意药物的副作用及处理措施 执行者 护士是止痛措施的最先落实者！！！ 世界麻醉医师联合会急性疼痛镇痛药阶梯治疗 镇痛方法——药物治疗 1.非甾体抗炎药（NSAIDs) 水杨酸类——aspirin 苯胺类——扑热息痛 乙酸类——吲哚美辛 丙酸类——布洛芬 昔布类——塞来昔布 昔康类——美洛昔康 2.阿片类药物 弱阿片类药物——曲马多、强痛定 强阿片类药物——吗啡、哌替啶、芬太尼 3.其他辅助药物 抗抑郁药物、抗焦虑药物、解痉肌松类药物、局麻药、营养神经药物、激素等 药物通过不同机制作用于疼痛通路 口服给药 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药 按时给药 按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病