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下呼吸道非金属异物的定位诊断 承德市中心医院 刘庆祥 临床表现 气管及支气管异物多见于儿童。非金属异物多为植物性异物，异物停留的部位取决于异物的大小、形态和气流情况。较大或较轻的扁平状异物（如瓜籽）多停留在气管内，较小的类似颗粒状异物则可进入主支气管、叶支气管甚至段支气管开口处。由于解剖因素，右下叶支气管异物最多。 异物进入气管、支气管所引起的病理改变及相应的X线改变： 一、气管异物； 二、主支气管异物； 三、叶、段支气管异物。 一、气管内异物 均有不同程度的呼吸道梗阻症状，其引起的阻塞性改变主要表现在呼气相。因吸气时异物随气流下移，且气管轻度主动性扩张，空气仍能进入两肺，但较正常减少，胸腔负压加大，引起回心血量增多，心影增大。而呼吸时异物随气流上移，胸腔内压力增高，心影变小。心影反常征便是基于该原理形成的。此征象对气管内非金属异物的诊断具有重要意义。另外，呼吸两相两肺透亮度变化小，呼气相时两肺不能很好回缩，仍保持较高透亮度。 二、主支气管异物（右多于左） 异物在管腔内不仅造成机械性阻塞，而且其所致损伤可刺激支气管使其发生一系列的病理改变，如管壁粘膜炎性水肿，肉芽组织增生以及纤维化等， 透视下可见相应的X线征象。 1.吸气活瓣性阻塞及纵隔移向患侧 在异物停留的早期，粘膜炎性水肿较轻，异物能随气流移动形成吸气活瓣性阻塞。X线表现伪吸气时患侧肺野透亮度较健侧低，纵隔移向患侧，而呼吸时肺内气体排出无明显障碍，呼气末两肺无明显差异，两肺透亮度大致相同，纵隔恢复中位。 三、叶或段支气管异物 进入叶支气管的异物多为形态不规则的较小的异物，其病理改变与上述相同，但X线表现较为复杂。 ①阻塞性肺气肿 由于引起活瓣性阻塞，被阻塞的肺叶吸入气体多，呼出气体少，透视下见相应肺野在呼吸两相时透亮度无明显改变或变化较小，此亦称为“局部肺野静止征”。此时在下叶支气管异物引起的阻塞性肺气肿，纵隔可向健侧移位，患侧横膈活动度较健侧低。而在上叶支气管异物其纵隔和横膈改变不明显。 ②阻塞性肺不张 多因异物完全阻塞叶支气管或段支气管开口处，形成肺叶、肺段的完全性或不完全性不张。X线表现为相应的肺叶或肺段透亮度消失，呈折扇形或三角形致密阴影，其尖端指向肺门方向，或在心影后脊柱旁见到软组织块影。心影纵隔移向患侧，患侧余肺叶呈代偿性肺气肿，在转动体位透视下往往能确定哪一叶不张，从而确定异物所在的肺叶支气管。然而，肺段不张的X线表现较复杂，诊断亦较困难。首先必须熟悉各肺段的解剖及其在正位上的位置；其次能辨认每一肺段不张产生的密度和形态的改变，并分析其临近肺段有无代偿性肺气肿和附近叶间裂有无移位情况，从而对不张的部位和涉及的范围作出估计。 ③阻塞性肺炎 植物性异物在管腔内常滞留时间较长并刺激管腔使其狭窄，常并发实质感染，使所在的肺叶、段反复出现斑片状阴影，引起阻塞性肺炎的支气管异物大多为异物史不清楚，在管腔内停留时间长，可多次按肺炎或支气管哮喘治疗，未见好转，透视发现左或右下肺斑片状阴影，沿肺纹理走行，追问病史可能有异物的吸入史。 一般支气管异物并发阻塞性肺炎的病例，误诊率高。其原因主要有： ①异物吸入史不重视或隐瞒病史； ②对引起肺部的病理体征不追究原因，仅对症治疗； ③放射科及临床医师对此认识不足。因此，阻塞性肺炎与小儿肺炎或支气管肺炎的鉴别诊断时，应考虑到异物吸入的可能。 总结 凡疑有下呼吸道异物的病例均应例行X线检查，由于摄片常需摄取深吸气和深呼气两相正位片各一张，通过分析间接征象进行诊断，敏感性不高，而且患儿合作不好，易漏诊，因此建议常规透视，其较拍片往往诊断准确性更高。 诊断要点 透视下诊断呼吸道异物的正确率可达90％以上。通过观察呼气和吸气两相时肺野透亮度，心影大小的变化，纵隔摆动的情况以及有无局限性肺气肿，尤其是肺气肿的范围对异物的定位诊断具有重要价值。 * * 2.呼气活瓣性阻塞及纵隔移向健侧 当异物在主支气管腔内位置较固定，且粘膜炎性水肿程度较重时，多致呼气活瓣性阻塞。X线表现为吸气时两肺透亮度无明显差异，纵隔居中；而呼气时气体排出受阻，患侧肺野产生阻塞性肺气肿，肺内压力升高，纵隔向健侧移位。对于纵隔摆动不明显者，“肺野静止征”总是存在的，这是支气管透亮异物阻塞早期的特征性X线表现，诊断符合率可达100％。故主支气管异物的重要X线征象为一侧肺野出现静止征和纵隔摆动。