癌痛门诊治疗课件.ppt

早期的报告显示 鞘内大剂量吗啡阻断甘氨酸或?-氨基丁酸介导的抑制性之间的因果关系。5.鞘内注射大剂量的吗啡对大鼠产生的痛觉过敏；6.大剂量鞘内注射吗啡诱发大鼠异常性疼痛的药理学。 。 Ibuki等证实：鞘内吗啡注射引起脊髓中兴奋性氨基酸神经递质的增加 疼痛管理办法包括： 1. 减少阿片类计量 2.阿片类切换为美沙酮 3.静脉注射亚麻醉计量的氯胺酮（NMDA受体拮抗剂）（单次0.5mg/kg 维持0.25mg/kg/h） 4.给予α-2-肾上腺素能受体激动剂 例如：硬膜外加用可乐定（20分钟内 4μg/kg 10毫升生理盐水，随后12小时给予2ug/kg/h维持） 5.静脉注射利多卡因（前20分钟给予1-3mg/kg 维持给予0.5-2mg/kg/h 皮下或静脉） Company Logo 疼痛管理 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 裘卫东 患者，男，50岁，因“ 双下肢、骶尾部疼痛9年，加重1月余 ”于2015-02-24入院 患者9年前无明显诱因出现骶尾部、双足部疼痛伴麻木，以左足为重，8年前疼痛逐渐加重，就诊于上海长征医院，诊断为“脊索瘤”行“脊索瘤切除术”，6年前、5年前分别两次于长征医院行“脊索瘤切除术”，4年前于上海十院再次行“脊索瘤切除术”，3年前在长征医院行射频消融术。 1年余前患者双下肢疼痛加重，疼痛性质为持续性酸胀痛，疼痛评分6分， 羟考酮缓释片 800mg po Q12h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思(文拉法辛） 75mg po qd 疼痛控制不佳。排除手术禁忌症后于2013-12-09在我院局麻下于L1/2间隙行鞘内药物输注系统植入术（美敦力全植入式泵 总量40ml）。 术后给予持续鞘内药物输注（吗啡注射液400mg/40ml） 鞘内吗啡 5mg/24h day1 12.8mg/24h day8 出院时 羟考酮缓释片 160mg po Q12h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思（文拉法辛） 75mg po qd 术后患者疼痛明显改善，NRS2-3分。 近1月来患者骶尾部、双下肢疼痛加重，伴右侧腰背部疼痛，疼痛性质为刀割样、烧灼样、酸胀样疼痛，每日爆发痛2次，持续1-3h，NRS10分。 鞘内吗啡 20mg/24h 羟考酮缓释片 1000mg po Q8h 加巴喷丁 0.6g po tid 怡诺思（文拉法辛） 75mg po qd 塞来昔布 200mg po bid 消炎痛（吲哚美辛） 0.1g 塞肛 qd 查体：生命体征平稳，神志清，精神差，慢性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈静脉无怒张，呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，律齐，无杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。 右侧腰背部压痛，胸12腰1椎体叩击痛，右臀部可见一4.5cm*2cm压疮，骶部可见一大小8cm*5cm不规则形伤疤，骶尾部压痛阳性，会阴区、鞍区感觉减退，双下肢水肿，双下肢感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力增高，病理反射阴性。导尿管通畅，尿液微混，色淡黄。 实验室检查 血常规：血红蛋白：128g/L ?↓ ； 尿常规：尿亚硝酸盐2+↑；尿蛋白+-(0.1)g/L↑；尿潜血+-(0.3)mg/L↑； 尿白细500(LEU)/μL↑； 尿白细胞67/μL ↑； 凝血谱：凝血酶原时间：14.2秒↑； 国际标准化比率：1.12↑； 部分 凝血活酶时间：29.9秒 ↓； 血浆纤维蛋白原：1.85g/L ↓； D-二聚体：20000μg/L FEU ↑； 糖脂肝肾功能电解质：间接胆红素4.1μmol/L↓； 总蛋白60.2g/L ↓； 碱性磷酸酶178U/L↑； r-谷氨酰转肽酶67U/L ↑； 乳酸脱氢酶410U/L ↑； 氯110.