快速房心律失常进展.ppt

快速房性心律失常进展 长海医院心内科 曹 江 定 义 分 类 经典：根据频率 房早 房速 房扑 房颤 分 类 病灶范围、起源和折返类型 不适性窦速 局灶性 大折返性 房颤 不适当性窦性心动过速综合征 Inappropriate sinus tachycardia (IST) 其实即特殊的窦速 窦速 平静或稍运动 症状明显 排除继发原因 多药物疗效差 分 类 病灶范围、起源和折返类型 不适性窦速 局灶性 大折返性 房颤 局灶性房性心律失常 部位分类 终末嵴房速 肺静脉房速 间隔房速 其他部位 局灶性房性心律失常 机制 异常自律性↑ 微折返 触发 刺激不能诱发、拖带、终止 可超速抑制 “加温”和“冷却”现象 机械和药物不能突然终止 aVL± 或-→左房 aVL+ →右房或RSPV 如SR时V1±，而AT时＋ 则是RSPV V1＋→左房（85%） aVR- →终末嵴 局灶性房性心律失常 标测 最早激动点标测 起搏激动顺序标测 隐匿性拖带标测 机械压迫标测 单极电图标测 分 类 病灶范围、起源和折返类型 不适性窦速 局灶性 大折返性 房颤 房 扑 定义： 经典：250-350bpm 现代：心房内的大折返，折返环在右房或左房，围绕解剖或功能性的传导障碍区域形成 峡部依赖性房扑 折返特点 局限于右房，围绕三尖瓣环 三尖瓣环是向前传导的阻滞线 终末嵴和Eustachian瓣是向后传导的阻滞线 缓慢传导区在峡部 非峡部依赖性房扑 机制不完全清楚 折返环标测、寻找阻滞区和缓慢传导区、拖带标测 手术难度较大，成功率低 预后、与房颤的关系仍不明确 CARTO等三维标测技术可能有帮助 分 类 病灶范围、起源和折返类型 不适性窦速 局灶性 大折返性 房颤 房 颤 机制 心房基质的不均一性 心房扩大 多子波折返激动(multiple wavelet reentry) 诱发因素(triggers)： 快速发放冲动的心房病灶(atrial foci) 心房扑动或房性心动过速蜕变 旁道等 房 颤 治疗目的： 1）转复房颤，维持窦性心律 2）控制房颤时心室率 3）抗凝治疗，预防栓塞并发症 房颤的非药物治疗 根治房颤 Modified Cox maze procedure Left atrial isolation procedure 线性消融 点状消融(discrete ablation ) 转复房颤 体外除颤 体内除颤 心房ICD 50Hz超速抑制 房 颤 转复房颤，维持窦性心律 胺碘酮： 房颤转复率能达到80% 维持窦性心律1年以上占60%～79% 对合并有急性心肌梗死、心力衰竭患者，均可减少猝死和总病死率 常规用法 房 颤 转复房颤，维持窦性心律 普罗帕酮： 转复房颤率约为70%～80% 维持窦性心律1年者少于50% 心功能不全、高度房室阻滞或明显器质性心脏病禁用 用法： 静脉70～105mg(特殊情况下分次累加至210mg) 口服普罗帕酮200mg每日3次或2次 顿服或口服450～600mg 房 颤 转复房颤，维持窦性心律 莫雷西嗪对预防复发有较强作用 无明确的转复作用 对一些顽固性阵发性房颤，可莫雷西嗪＋小剂量胺碘酮（0.2g每日1次） 房 颤 治疗目的： 控制房颤时心室率 洋地黄 β阻滞剂 钙离子拮抗剂 房 颤 治疗目的： 抗凝治疗，预防栓塞并发症 华法令危险度降低68%，阿斯匹林为36% 华法令：INR为2～3倍，阿斯匹林75～325mg/d 高危病人，必须抗凝 房 颤 治疗目的： 栓塞高危患者： 1）曾有栓塞史，2）有瓣膜疾病或心力衰竭，3）左房血栓或烟云样回声，4）年龄大于65岁合并有高血压、糖尿病、心肌梗死及左房内径50nm危险因素中任何1项 年龄小于65岁，无上述危险因素，仅阿斯匹林 房颤48hr，需抗凝3周，复律后继续抗凝4周 食管超声有血栓存在,抗凝3～6个月 房颤的非药物治疗 根治房颤 Modified Cox maze procedure 房颤的非药物治疗 根治房颤 线性消融 双房线性消融: 成功率18％～48％，症状改善率为47％～69％，并发症发生率2％～29％ 单纯右心房线性消融成功率为10％～46％，症状改善率为56％～71％，并发症发生率10％左右 栓塞并发症、出血、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能受损和放射性损伤等 * 不适当性窦性心动过速综合征 Inappropriate sinus tachycardia (IST) 其实即特殊的窦速 鉴别诊断 房速 窦房折返性心动过速 一般窦速 不适当性窦性心动过速综合征 Inappropriate sinus tachycardia (IST) 其实即特殊的窦速 鉴别诊断 电生理检查 程序刺