慢性b型肝炎之新治疗.pdfVIP

慢性慢性B 型肝炎之型肝炎之新治療新治療 慢性慢性 型肝炎型肝炎之之新治療新治療 張定宗 B 型肝炎病毒(HBV)慢性感染為傷害人類健康的重要疾病，尤其在亞洲、非洲、 中東、太平洋島嶼的居民有10﹪~ 20﹪的HBV 帶原率，其絕大部分是在嬰兒期及孩 童期感染的。台灣地區約有80%成人曾經感染過B 型肝炎，15~20﹪成為帶原者。近 年來估計全世界有超過三億的人口為HBV 帶原者，其中50﹪~ 75﹪的帶原者有活躍 的病毒複製及慢性肝炎的情形，25~40﹪將發展成肝硬化及肝癌等併發症。 HBV 為具有外套的部分雙股DNA 病毒，約擁有3200 個鹼基配對。病毒直徑為 42nm 。其病毒複製過程的特殊步驟包括，藉由前基因體(pregenomic)RNA 模板反轉錄 合成病毒基因體(genomic)DNA 及病毒形成共價鍵封閉圓形(ccc)DNA 以做為主要轉錄 模板，每一個受病毒感染細胞的細胞核約有5 至50 個cccDNA 。 慢性B 型肝炎主要是經由免疫機制導致肝細胞發炎壞死。臨床上治療的目標在於 藉由抑制病毒複製，甚或清除病毒感染，來停止肝臟發炎的進行。病毒活躍複製標誌 (HBeAg 、HBV DNA)的持久消失，能促成病患生化、臨床及組織學上的長期緩解。一 般而言慢性B 型肝炎的緩解意指HBeAg 血清轉陰與anti-HBe 血清轉陽，伴隨著血清 HBV DNA 的消失及ALT 的正常。唯部分有HBV 核心前區變異株的病患，雖然血清 呈現HBeAg 陰性及anti-HBe 陽性，其仍可有病毒複製、血清HBV DNA 陽性及肝臟 發炎。亞洲地區HBV 核心前區變異株的比例約為40~50% 。 針對慢性B 型肝炎的治療，在過去幾年來有很大的進步。臨床上治療慢性B 型肝 炎的藥物分為四大類，在此將已核准上市或正進行第三期臨床試驗的藥物詳列於表 一。第一類為干擾素，以免疫調節作用提升病人免疫功能，同時抑制病毒，如Interferon alpha-2b 。第二類為核苷類似物，以抑制病毒DNA 聚合酶方式，來壓抑病毒複製，如 Lamivudine 及Adefovir dipivoxil 。其在抑制病毒複製方面有相當的療效，服用後之耐 受性也相當高。第三類為非核苷抗病毒藥物，以干擾參與病毒複製的蛋白，來壓制病 毒繁製，如Bam 205 。第四類為非干擾素的免疫增強藥物，如Thymosin alpha-1 為免 疫刺激劑。接著就已上市或即將上市的藥物提出討論。 干擾素（INF-α）： INF-α是第一個用來治療慢性 B 型肝炎的藥物，由於療效有限，引起之副作用隨 著藥物劑量增加而加重，因而限制了其臨床上的使用。INF-α 能抑制前基因體 RNA 包裝形成為核心粒子(core particle) ，強化肝細胞表面HBsAg 的呈現。此外干擾素能增 強helper T 細胞活性、促進B 細胞的成熟、增強HLA-1 的表現，及抑制suppressor T 細胞。 1992 年美國食品藥物管理局(FAD)核准通過INF-α用於治療慢性B 型肝炎病患， 其建議劑量為每日皮下注射給藥一次，每次五百萬單位，或每週皮下注射給藥三次， 每次一千萬單位，共 16 週。由於國人對干擾素副作用之耐受性較差，國內建議使用 劑量為每週皮下注射給藥三次，每次五百萬單位。亞洲人種使用干擾素的療效遜於白 種人。經選擇適合接受治療的病患，其中約30﹪將獲得HBeAg 消失、血清HBV DNA 顯著降低及ALT 正常。在血清高ALT 值及低HBV DNA 值的病患，對治療有較好的 反應。治療達緩解的病人復發率為 12%~25% 。對於持續緩解病患，也降低了其發展 成肝硬化及肝癌的機率。然而HBV 核心前區變異株病患接受INF-α治療，停藥後的 復發率則高達60~90% 。 當然並不是每位慢性B 型肝炎的患者接受干擾素治療都有效果。符合下列條件者 有較理想的療效：(1) HBeAg 陽性 (2)血清HBV DNA 濃度低(200pg/ml) (3)血清ALT 值高 (4)女性 (5) 白種人 (6)近期感染到的 B 型肝炎 (7)肝臟正處在活躍發炎狀態 (8) 無肝硬化 (9)anti-HIV 陰性 (10)未合併D 型肝炎感染。 干擾素的副作用是常見的，包括類似感冒症狀、顆粒性白血球下降、頭髮脫落、 體重減輕，也有肝衰竭