关节置换术麻醉.ppt

关节置换术麻醉的特殊问题 关节置换术特点 （1）多为老年人，且常合并其他疾病。 （2）手术创伤大，失血量多。 （3）长期服用其它药物者，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其它药物相互作用。 （4）合并类风湿性关节炎或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管内插管的困难 （5）术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。 （一）骨粘合剂的使用 ?骨髓腔内填入粘合剂（骨水泥），提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，利于病人早期活动和功能恢复。 骨水泥是一种有机高分子化合物材料。 “骨水泥”是聚甲基丙烯酸甲酯的俗称，它是由聚合粉剂和单体液体两部分组成，粉剂主要成分是聚甲基丙烯酸酯类共聚物及适量的引发剂过氧化苯甲酰，液体为甲基丙烯酸甲酯单体。有一些骨水泥产品中还含有抗生素成分，具有缓释抗生素功能。使用时将粉剂和液态单体混合成面团状，然后转入髓腔，自凝成固体而起作用。在聚合过程中可引起放热反应，温度可高达80℃～90℃,这一放热反应使骨水泥更牢固。单体具有挥发性，易燃，有刺激性气味和细胞毒性。。未被聚合的单体对皮肤有刺激，接触的局部组织和血管吸收引起“骨水泥综合征”，单体被吸收后大约3min达峰值血液浓度，可致血管扩张并对心脏有直接毒性，体循环阻力下降，组织释放血栓素致血小板聚集，肺微血栓形成，因而病人可感胸闷、心悸，心电图显示心肌损害，并有低氧血症（肺分流增加），低血压，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏），肺高压（肺血管阻力增加），心输出减少。 单体进入血液后可以从病人的呼气中闻到刺激性气味。肺脏是单体的清除器官，清除速度很快，肺功能因单体存在受到的损害需要达到全髋关节置换时所释放的单体量的35倍时才发生。对肺功能而言，骨水泥的使用一般是安全的。为减少单体的吸收量，混合物必须做充分搅拌，并且不要在成团期以前使用。 除单体吸收引起的对心脏、血管和肺脏的毒性反应外，由于在手术中截除的骨面使一些静脉窦开放，髓腔被热的骨水泥封闭，髓内压急剧上升，使得骨髓内容物的碎片包括脂肪、空气微栓子及骨髓粒进入肺循环，引起肺栓塞，局部的肺血管收缩，肺循环阻力增加和通气灌流比例失调，导致肺分流增加、心排血量减少和低氧血症。为了减少髓内压上升所致的并发症，用骨水泥枪高压冲洗以去除碎屑，从底层开始分层填满髓腔，这使空气从髓内逸出以减少空气栓塞的发病率，也可从下位的骨皮质钻孔，并插入塑料管以解除髓内压的上升。 为了预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2，血压、心率、心电图等。增加吸入氧浓度，停用氧化亚氮，补足血容量，必要时给予升压药。下肢关节置换的手术，在松止血带时，要注意松止血带后所致的局部单体吸收，骨髓、空气微栓子或脂肪栓在这时进入肺循环而引起的心血管反应，甚至有可能出现心搏骤停的意外。 警惕骨水泥使用中的严重不良反应事件 鉴于骨水泥在临床上广泛使用，尤其是老年骨质疏松患者使用骨水泥型假体几率更高，一旦发生不良事件，后果更为严重。 为减少骨水泥严重不良事件的发生，建议：临床医生应熟悉骨水泥产品的技术操作，使用过程中要加强对病人的监测，在具体实施过程中应注意下列事项： 1 、使用骨水泥型人工关节假体时，应严格按照现代骨水泥灌注技术进行操作，包括彻底清理髓腔，假体柄远端放置髓腔塞，髓腔内彻底冲洗、洗刷，保持干燥髓腔，并使用骨水泥枪加压逆行灌注骨水泥。由于不同厂商所提供的骨水泥粉剂与液态单体混合搅拌至骨水泥完全固化之间时间不一，因此临床医生必须在使用前详细阅读使用说明书，了解产品固化时间。术中必须在灌注骨水泥时计时观察。通常要求粉剂与单体充分混合搅拌并真空负压吸引，待骨水泥出现面团期后（骨水泥团不粘连消毒手套）方可使用，以免骨水泥单体大量释放进入血液循环内引发不良事件。 2、准备使用骨水泥前，必须告知麻醉医师，密切观察生命体征，灌注骨水泥前必须有效补充血容量，维持正常血压和心率。 3、高危人群可适当使用预防性措施，如升压药或给予小剂量激素地塞米松等）。 4、出现低血压、低氧血症、心律不齐要及时救治；心跳、呼吸骤停时，紧急心肺脑复苏至关重要，必须全力以赴，积极抢救应对。要充分利用手术室抢救危重病人的优势，按ABC法则积极进行处理： 　　A、保持气道通畅； 　　B、建立有效通气（气管插管控制呼吸和充分氧供）； 　　C、建立有效循环（有效的胸外心脏按压和肾上腺素等药物应用）。  （二）止血带问题 四肢手术一般都需在止血带下进行，以达到术野无血的目的。止血带使用不当可产生严重并发症。 止血带充气时间上肢以1h,下肢以1.5 h为限，如果继续使用,应先松气5～10min后再充气。充气前应先抬高肢体，并用驱血带驱血，驱血必须彻底，否则易致静脉淤血反而达不到止血的目的。 对心功