佛山市第一人民医院2011年出院病历评比评分标准_20002.doc

佛山市第一人民医院 2011年出院病历评比评分标准【100分】 科室 患者 住院号 住院医师 主治医师 副主任（主任）医师 科主任 项目（分值） 评 分 标 准 扣分原因 得分 病案首页 （5分） 出院诊断填写错误（诊断确切、主次有序），扣1分 漏诊诊断达到3个或以上，每漏1个扣1分 漏报院感，扣1分 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不完善扣1分 3项未填写（自然缺项除外）超扣10分 出院记录 （5分） 缺出院记录，超扣10分 出院记录缺某一部分内容（入、出院日期，入、出院诊断，入院情况，诊疗经过，出院情况，出院医嘱，主治或以上人员审签） 扣0.5分/部分 入院记录 （35分） 主诉：2分。（一般不用诊断名称，病理确诊再入院者除外） 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状，扣1分 无持续时间，扣0.5分 时间不准确，扣0.5分 现病史：12分 起病时间与诱因（1分）：时间不准，无诱因各扣0.5分 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述（5分）：部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）：缺则扣1分 疾病发展情况，入院前诊治经过、结果（3分）：疾病发展情况未描述扣1.5分，入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分，确未诊治不扣分 一般情况（饮食、睡眠、二便等）（0.5分） 另起一段记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病（1.5分） 其它病史：5分 既往史（2分）：疾病史、传染病、预防接种、手术外伤、输血、药物过敏史，每缺1项扣0.5分 个人史（1分）：出生、居留地、习惯、嗜好，每缺1项扣0.3分 月经婚育史（1分）：配偶情况、生育情况、末次月经，每缺1项扣0.3分 家族史（1分）：父母兄妹子女健康情况，遗传、免疫、精神疾病，每缺1项扣0.2分 体格检查：9分 项目填写完整，正确（2分） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分） 专科检查情况全面、正确（4分） 体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分（2011年1月执行） 疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺则扣1分 体格检查遗漏系统或主要阳性体征，扣5分 诊断：3分 入院前有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确，扣1分 初步诊断欠合理、主次欠分明、全面，扣1分 以症状、体征待查代替诊断，扣1分 非执业医师书写入院记录，缺本医疗机构注册的执业医师修正、签名的超扣10分 诊断正确性：4分 诊断依据欠充分、诊断欠明确、全面，扣1分 术前与术后诊断不符合，扣0.5分 诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分 主要诊断的依据不充分，超扣5分 缺应有的修正或补充诊断、日期、签名，缺一扣1分，可累计超扣 首次病 程记录 （5分） （必须由执业医师书写，主治或以上医师审签，否则此项不得分） 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（1分） 诊断、诊断依据、鉴别诊断合理规范（1分） 诊疗计划具体明确（2分） 首次病程录于患者入院8h内完成（1分） 如书写内容与住院记录有严重不一致者，扣1分 单纯外伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断内容，但必须有“鉴别诊断”栏目，注明“主要诊断明确” 上级医师 查房记录 （6分） 主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房（1分） 入院48小时内必须有一次上级医生查房记录（1分） 入院72小时内必须有一次副高或以上医生查房记录（1分） 每周必须有一次科主任或主任医师查房记录（1分） 查房诊疗意见明确、具体，副高及以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2分） 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分 对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分 副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分 上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止 冒签上级医师名字，发现一处超扣5分 危重、抢救患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分 日常病 程记录 （16分） 患者病情改变应记录和分析（1分） 上级医生的医疗指示应记录和执行（1分） 重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析（1分） 病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重患者每天记录；病情稳定的患者至少3天记录一次；病情稳定的慢性病患者4～5天记录一次（1分） 疑难、危重病人讨论及时、记录详细（1分） 择期手术应有术前小结（1分） 病情较重或难度较大手术缺术前讨论记录（下列情形应由副主任医师以上人员主