安徽省新护理文书书写规范.ppt

新护理文书书写规范 护理部李桃云 2013年12月12日 安徽省新护理文书书写规范 1、入院护理评估单 2、生活自理能力评估单（ADL） 3、围手术期护理记录 4、患者转科交接记录 5、Breden压疮风险评估单 6、Morse跌倒/坠床风险评估单 7、管道滑脱危险因素评估单 8、内科住院患者护理评估单 9、外科住院患者护理评估单 10、危重患者护理记录单 11、输血护理记录单 安徽省新护理文书书写规范 1、产科入院患者护理评估单 2、产科住院患者护理记录单 3、产程观察护理记录单 4、儿科入院护理评估单 5、儿童压疮风险评估单 6、儿童跌倒/坠床风险评估单 7、新生儿入院患者护理评估单 8、新生儿皮肤风险评估单 9、新生儿24小时监护记录 10、新生儿护理记录 11、ICU、CCU患者护理记录单 安徽省新护理文书书写规范 1、血液净化中心血液透析记录单 2、PIIC穿刺记录单 3、急诊、危重病人抢救护理单 4、（急诊、危重、一般）病人转运交接单 5、手术护理记录单 6、手术安全核查表 7、医院介入手术护理记录单 8、医院心脏介入手术记录单 安徽省新护理文书书写规范 1、内科住院病人健康教育评价单 2、外科住院病人健康教育评价单 3、儿科住院病人健康教育评价单 4、产科住院病人健康教育评价单 安徽省新护理文书书写规范 1、入院告知书 2、防跌倒/坠床告知书 3、使用约束带告知书 4、疼痛评分 疼痛评分≦3分，每天评估1次：15:00 疼痛评分≧4分，每天评估2次：9:00、15:00 疼痛经过医师处理后要在疼痛护理记录单上记录，并及时评价效果在体温图上表示。 　一、疼痛的分级评定标准及护理原则 疼痛(pain)是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。 　　痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性(如癌症等出现疼痛时，已为时太晚)。而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。因此，镇痛(analgesia)是医务工作者面临的重要任务。 一、疼痛的分级评定标准及护理原则 癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛，为癌症临床常见症状之一。在癌症早期，由于瘤体尚小，一般无转移，因而癌症疼痛的发生率较低；晚期， 病灶较大，不断向附近的组织器官进行浸润性生长，且往往有骨髓等远道转移。 因此，癌症疼痛的发生率大大提高。癌症性疼痛多为持续性疼痛，并随之病灶增大而不断加剧。疼痛大致分为两种：一种为局部性，可定位；另一种则为弥漫型，疼痛部位不清。疼痛的耐受性可因人而异。由于癌症疼痛严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带采极大痛苦，因此，解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义。 二、疼痛的分类 ㈠根据发展现状涉及疼痛诊疗项目 1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风； 2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛； 3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，顽 固性头痛； 4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛； 5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛； 6、相关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。 二、疼痛的分类 ㈡疼痛程度 1. 微痛 似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等。 2. 轻痛 疼痛局限，痛反应出现。 3. 甚痛 疼痛较著，疼反应强烈。 4. 剧痛 疼痛难忍，痛反应强烈。 ㈢疼痛性质 1. 钝痛、酸痛、胀痛、闷痛。 2. 锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛 ㈣疼痛形式 1. 钻顶样痛。 2. 暴裂样痛。 3. 跳动样痛 　 4. 撕裂样痛。 5. 牵拉样痛。 6. 压扎样痛。 三、癌性疼痛的主要发病原因 （一）肿瘤自身引起疼痛 1、肿瘤浸润骨组织： 　　原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部伤害感受器的激活；肿瘤压迫周围血管、软组织和神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。80%的原发骨肿瘤有明显疼痛。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，疼痛的特点为持续性胀痛、刺痛或刀割样痛等。如果压迫脊髓则是神经痛，临床治疗上区分伤害感受痛和神经痛非常重要，因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。 三、癌性疼痛的主要发病原因 （一）肿瘤自身引起疼痛 2、肿瘤侵犯内脏： 　　肿瘤浸润内脏痛觉敏感的软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会导