医院等级评审研修班汇报.pptVIP

《全国医院等级评审与医疗质量研修班》学习汇报 2013.7.27 广州 参与《三级综合医院评审标准2011版》制定全国第一家医院评审试点单位首批全国医院等级评审员卫生部医管司医院评审办公室工作人员 ---------山东大学第二医院 收获： 三甲的牌子 医疗质量的全面提升（做到“无缝” ） 医院的口碑 医院的凝聚力 持续改进的理念 质量管理人才（科主任、护长要有一定管理能力） 信息化程度上升 目前妇幼保健系统评审现状： 1、卫生部没有三级妇幼保健院评审标准，只有广东省卫生厅2011年3月版的《三级妇幼保健院评审标准》，仍沿用1000分满分，900分以上为甲等，799到899分为乙等 2、卫生部相关评审标准： 《三级妇产医院评审标准(2011版)实施细则》 《三级儿童医院评审标准（2011版）实施细则》 提纲： 新动向： 1、评审人员规范管理：目前共98位国家评审员，进行专业培训、分级别，评审时将派10-12人（全国范围），查2-2.5天 2、编写《评审员手册》：评审员的指南，统一标准并细化，不容易“手下留情” 3、趋势：委托第三方评审（海南、上海已尝试） 4、技术水平和质量要求升高（软件）：如首页数据（年总手术量、年门诊量、前5位手术名称、前5位死亡疾病、前5位危重病种） 5、更关注基础管理：“质量、安全、服务”，从此推断医院管理水平 新动向（续）： 6、信息化系统要求高：数据要求多、工作量大，单靠人工很难完成 7、可能引入JCI理念：在正式评审前1年先进行预评审，然后评审员指导医院改进，最后经过约1-3年整改完毕后进行最终评审 重点内容： 1、主题：质量、安全、服务、管理、绩效 理念：以病人为中心，如果与这一理念不匹配会在检查过程中到处出问题（从患者角度走医院） 2、PDCA的管理理念：主线质量的持续改进，核心：发现问题、解决问题机制，重点是看落实 3、检查方法：追踪方法学，前后不统一，很容易发现弄虚作假 4、评审标准：采用ABCDE五档，三甲要求—20%A，60%B，90%C---允许犯错非常少 5、社会评价：重大社会负面影响→一票否决，如有纠纷暂不申请 6、根因分析（系统管理思维）：人力资源配置？流程配置？医院支持不到位？→提出整改意见 重点（续）： 7、病案首页是关键：尤其注意首页的不及时、不准确、不完整等问题，这会直接影响评审的诸多指标，数据直接反映医院的工作质量和成效，评审专家现场直接调取数据库（不依靠上报），评审申请书需要（要跟调取数据一致）… 8、患者满意度调查：形式多样（网络、信件、电话），问题改变（把评审标准变成问题） 9、看如何“做”：如防跌倒，要看如何防跌倒（措施）而不是墙上的提示 10、真正提高医疗质量：扎实按照标准并结合自己实际提高质量 11、运行病历：绝对不能出问题，会有大量专家看 薄弱环节： 1、节假日及夜间值班的质量与安全管理 2、低年资工作人员的质量与安全管理 3、特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全 4、“三基” 制度保证、监管材料、问题分析、采取措施后取得成效 可能忽视的问题： ★所有做过的事都要留有“痕迹”----记录下来 1、关于流程、规章制度等：①要符合上级卫生行政部门规定等（会问“制度是怎么做出来的”），所以在自己制定前要先学习上级相关要求（有没有定期修订），同时要跟自己实际做的一致（看病历）②确实能做到，不能流于形式；③统一出口即全院只有一个版本，要统一、规范、新旧更替，不要自相矛盾；④结合自身情况本地化，能执行、落实 2、关于“提前准备”：硬件设施、空间改造、设备购置，科主任、护长要有整体意识，提前（至少数月）跟相关职能科室提出申请 3、“无缝”服务：交接班是重点---容易出事时间 不同语言、人种 不同人群（正常人、残疾人—改造设施） 不同阶段（转诊、转科、出院） 可能忽视的问题（续）： 4、不良事件上报：很多检查会查到，但临床容易忽视，检查方法：①提问不良事件的概念并举例、该报医院哪个部门，查记录本看最近发生的不良事件，再与医院职能部门对比，问当事人当时情况；②查设备故障维修记录→因设备故障出现的不良事件 5、视觉管理：流程、职责、危急值上报、绿色通道等 6、收费查询系统：确实能用，查询结果准确，设备安放地点是否合理 7、全院定期统一校正所有钟表时间：危急值报告时间、抢救时间等不一致 8、投诉：要