治疗性沟通案例及评析_23848_61748.doc

治疗性沟通案例及评析 ——癫痫复发患者 患者，男，40岁，工程师，2008年1月因发热四肢抽搐伴意识丧失住院，诊断为病毒性脑炎、继发性癫痫，2009年再次出现发热抽搐，2010年12月1日再次出现发热，患者担心再次抽搐入院 一般体格检查：体温38度，呼吸20次/分，脉搏90次/分，焦虑面容，肺部听诊未闻及湿罗音，咽喉部红肿，扁桃体二度肿大，皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，无压痛、反跳痛，双下肢正常。 Stage 1 关系性沟通 ——建立关系、收集一般信息 时间 2010-12-2 4：00pm 参与人物 患者、患者爱人、护士 沟通情境 患者坐床上，表情焦虑，爱人站床旁。护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 信息来源 病历；□医生；患者本人；家属 沟通时长 10 min 姓名代码 LLJ 年龄 40岁 性别 男 婚姻状况 已婚 文化程度 大学 职业 工程师 家庭主要成员及职业 爱人（商人）、儿子（中学生） 家庭所在地 城市 经济负担 □大；□中；√小 住院期间主要陪护人员 爱人 患者对护士的信任度评估 ( 5 ) 1 2 3 4 5 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 5 ) 1 2 3 4 5 非常不合作 非常合作 沟通过程（略）： 内容 护士：李工程师，你好，对我还有印象吗？ 患者：记得，小程啊，上次住院时你还帮过我忙呢，谢你呢 ，又发烧了 护士：是吗，（同情）巧了，这次我又是你的管床护士 患者：是吗？又麻烦了 护士：不客气，这次还象上次一样要了解一下你的基本资料 患者：好的 护士：这次谁在医院陪你？ 患者：还是我爱人 护士：你家小孩呢？ 患者：我儿子还在读初三，课程紧，我这一住院他在家还要奶奶帮着照顾 护士：哦，是这样的啊，（对患者爱人）你现在能全天在这陪吗？ 患者爱人：我也挺忙的，现在他最重要，生意可以交给别人帮打理 护士：还好这次没抽搐，仅检查看看 患者：不知道脑炎是不是又犯了 护士：你先不着急，安心住下来，等检查结果出来再看 患者：好的。 护士：这两天注意休息，多喝水， 患者：好的，我会的。 评析 拉近距离，取得信任 共情 关系性沟通中有评估性沟通 安慰 评估中有治疗 护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。 本阶段沟通很顺利，由于患者曾多次入住本科室，对环境熟悉，对自我疾病比较关注，爱人是商人，性格外向，夫妻相互关爱，在上次住院期间，本人曾给予解决住院期间的难题，因此患者对护士没有采取防备心理，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。 Stage 2 评估性沟通 ——评估患者当前的生理、心理、社会支持等相关信息 时间 2010.12.2 4pm；参与人物 患者、护士 沟通情境：患者坐床旁，表情忧郁状，护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 评估信息来源 √病历；□医生；√患者本人；√家属 辅助评估工具 生活质量量表、罕密顿焦虑量表 沟通时长 20 min 家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，对治疗鼎力支持，经济不成问题，患者本人对治疗持积极态度。 医疗诊断: 上感，脑炎？癫痫 目前治疗方案：抗感染、止痉完善相关检查 既往史:有 家族史: 无 目前辅助检查：生化：GGT(谷氨酰脱氢酶)：40υ/l正常为0-50υ/l）；白细胞12*109/L，脑电图：轻度异常 辅助评估结果：罕密顿焦虑量表，评分30分，提示存在轻度焦虑情绪。 主要照顾者 爱人 沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息 内容 护士：李工程师，在干吗呢？ 患者：唉，没有干嘛，胡思乱想。 护士：哦？乱想啥呢？说来听听？ 患者： 我这个病已