医疗保险考试重点_56296.doc

第一章——导论 风险分类： （1）根据损害对象分类：人身风险、财产风险、责任风险、信用风险 （2）根据风险的起源与影响（范围）：基本风险、特定风险 根据导致的后果（性质）分类：纯粹风险、投机风险 风险的特征：客观性、普遍性、损失性、不确定性 保险的分类 1.按保险标的不同:财产保险、人身保险 2.根据风险的转嫁形式（按业务承保方式的不同分类）:①原保险②再保险③共同保险④重复保险 3.按保险政策/是否以营利为目的/保险人经营性质：商业保险、社会保险、政策保险 4.按保险实施方式的不同--自愿保险；强制保险 5.按保障主体的不同--团体保险；个人保险 保险的职能： 基本功能：分散风险/风险转移和经济补偿/损失补偿。 派生功能：如资金融通、社会管理等。 社会保险的构成：养老保险 失业保险 医疗保险 生育保险 工伤保险社会医保的基本属性 1.社会性/普遍性 2.福利性　3.强制性　4.保障性　5. 互助共济性　 社会医疗保险的分类 1.根据保险性质的不同：商业医疗保险、社会医疗保险 3.根据保险对象的不同：城镇职工医疗保险、农村医疗保险、居民医疗保险… 2.根据保险层次的不同：基本医疗保险、补充医疗保险 4.根据保险范围的不同：综合医疗保险、住院医疗保险、病种医疗保险 医疗保险的基本特征：1.医疗保险对象的普遍性2.医疗保险涉及面的广泛性和复杂性4.医疗保险补偿形式的特殊性3.医疗保险赔付的短期性和经常性5.医疗保险费测算和控制的复杂性社会医疗保险的基本原则 1.社会性2.强制性原则 3.普遍性原则\全员参保原则 4.保障基本医疗需求原则5.费用分担 6.公平与效率相结合原则7.属地管理 医疗保险的基本功能：1.保障劳动者健康，促进生产力的发展2.调节收入再分配，改善社会公平 3.消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定 4.改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求 医疗保险的特殊功能：1.推动卫生事业的改革与发展2.促进医疗卫生服务社会化3.有效控制医疗费用的不合理增长4.合理配置卫生资源 社会医疗保险与商业医疗保险的区别 1.保险性质：社保具有公益性、福利性、强制性，商保具有商业性、营利性 2.管理体制：社保体现在政府和医疗保险机构上，商保体现在金融机构和保险公司 3.保险对象：社保针对法定参保人，商保针对符合条件的参保人 4.保险范围：社保范围广，商保范围小 5.保险待遇：社保保而不全，缴纳与补偿无关，商保按保险契约进行 医疗保险和健康保险的区别 医疗保险主要是对参保人因病就医的医药费进行补偿； 健康保险不仅对疾病造成的经济损失，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，以及包括对疾病的预防和健康的维护等。 第二章——医疗保险系统 医保系统的构成要素：医疗保险机构，被保险人，医疗服务的提供者，政府现代医保系统的构成及各方关系分析 1. 医疗保险机构支付费用→医疗服务提供者提供服务→被保险人付保险金→医疗保险机构 2.政府--补贴、税收—被保险人；政府—分配资源—医疗保险机构；政府—补偿—医疗服务提供者。（ 管理与服务 监督与管理 委托代理） 医疗卫生系统构成：医疗卫生服务提供系统、医疗卫生资源提供系统、医疗卫生保障系统、医疗卫生监管系统 社会保障系统构成：社会保险（核心），社会救济，社会福利，社会优抚 医疗保险机构的性质，类型和职能 地位1）是医疗保险资金的控制者。筹集、支付、管理、运营 2）是医疗保险活动的监督和管理者。参与制定相关政策法规，定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位 性质：具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构，不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构 类型：1．政府主导型保险机构(加拿大　英国) 2．独立经营型保险机构(美国、荷兰) 3．中间型保险机构　(德国) 职能：1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划2.筹集医疗保险资金3.保证医疗服务的提供4.支付被保险人的医疗费用5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。6.对医疗保险基金的管理。　 设置和分布（1）以地区为单位设置医疗保险机构( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构 倾向市场需求设置医疗保险机构（多元化设置） 部门设置 (1)行政管理部门：日常政务、组织人事、综合协调、后勤保障、教育培训等 (2)业务管理部门：参保审理、基金征缴、医疗服务管理等 (3)信息部门 ：网络、数据、医保卡 (4)财务审计部门:基金收入单据、财政专户、个人账户、会计报表、预算决算等 医疗被保险方构成和分类1．按经济收入分类2．按职业分类 3．按年龄分类 4．按健康状况分类 消费特点： 1医疗保险制度下，医疗需求由被动到主动 2医疗消费受到医疗保险制度的影响 3医疗保险制度下，可能引发道德风险 对医疗被保险方