医保骗保欺诈行为及对策探讨课题_56258.doc

医疗保险常见欺诈违规行为及 对策探讨 摘要 我国医疗保险制度实施以来，欺诈违规行为随之出现，形式和手段不断翻新，对医疗保险基金的安全造成极大的影响，社会危害极大。当事人意思表示构成要件 违规欺诈行为 例数 金额（元） 例数所占％ 金额所占％ 虚假住院（挂床住院） 131 315482 2.35 2.29 分解住院 1209 7066670 21.66 51.2 串换药品名 315 246283 5.64 1.78 挂空号 18 26455 0.32 0.19 串换诊疗项目 202 122891 3.62 0.89 合理费用转嫁 10 8000 0.18 0.06 串改疾病诊疗名称、疗效等套取统筹基金 130 139658 2.33 1.01 虚假收费 361 234800 6.47 1.7 降低入院标准 388 3169200 6.95 22.96 分解收费 352 422000 6.31 3.06 违反收费标准多收费 310 213000 5.55 1.54 冒用出借医保卡 196 336424 3.51 2.44 过度医疗（检查、用药） 1838 544152 32.93 3.94 医保报销范围外的医疗费（车祸、自杀） 53 596617 0.95 4.32 贩卖药品 6 200000 0.11 1.45 其它 62 159437 1.12 1.17 合计 5581100 100 从上表所列欺诈违规行为看，形式多样，发生的频率和金额不等，发生欺诈违规频率比较多的是 “过度医疗（检查、用药）”、“分解住院”、“降低入院标准”、“分解收费”、“串换药品名和诊疗项目”、“冒用与出借医保卡”等。 另外，我们收集了近年来我国部分省本级和地市某年发生的违规欺诈情况数据，烟台、福建省直、扬州、杭州及南通查处的违规欺诈行为涉案保险金额都在100万元以上；尤其是扬州市查处违规金额高达890万元，占总医疗保险基金的2﹒3%。上海是医疗保险监管比较好的地区，2004年一年的基金违规金额2000多万元，占总支出的1%。“2·1诈骗医保基金案件” 涉案人员经常出现在医院，通过租借他人医保卡，长期以替“亲戚”拿药为名从医院取药，然后将药品转手倒卖，从中谋取暴利。据初步统计，自2008年1月以来，造成医保基金损失近500万元。珠海市首宗诈骗社保基金案，8名涉案人员共计向珠海市社保中心骗取医药费40余万元。 据专家估计，医疗保险基金违规金额占基金总额比例的20%～30%。据此推算，全国医疗保险费损失将是一个庞大的数额。这对医疗保险基金而言，无疑将是一个极大的风险和威胁，社会危害极大。 医疗保险制度改革是一项世界性的难题，反欺诈工作是医疗保险管理工作的难点。尤其是当前我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革的不断深入，在基本建立覆盖城乡全民医保新目标、新任务、新形势下，我们面对的是参保人数多，基金规模大，这将给医疗保险经办管理和反欺诈工作带来新课题，也将增加反欺诈工作的难度和基金安全的风险。这就要求我们医疗保险经办机构在总结以往反欺诈工作经验的基础上，制定规范、科学、系统的反欺诈措施和对策，加强防范医疗保险欺诈违规行为的发生，有效规避医疗保险基金风险就显得尤为重要。 二、医疗保险主要欺诈及违规行为 结合工作实践，我们对医疗保险经办中的医保欺诈及违规行为的手段和方式进行了总结分析，主要分为医疗保险参保患者（需方）的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方（医疗机构和药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为，医疗保险服务供方的欺诈、违规行为。 （一）医疗保险需方的欺诈、违规行为。主要有“冒名顶替”、“以药串药”、“贩卖药品”等。 冒名顶替。是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医，包括门急诊、住院、家床等，并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。如：某市非参保人张某，男，40岁，于2009年3月11日—23日，在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院，其哥哥为该市某单位参保职工，发生住院医疗费5063.20元。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符，经院医保办报告医保经办机构后，调查核实冒名顶替属实，所发生的住院医疗费全部自费。 以药串药。通过编造虚假处方、明细，将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细，骗取基本医疗保险金。如：某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张，涉及金额41111.4元。事实是： 1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药，且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符；2、非正常标准处方，且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符；3、虚假病