危重病气道管理.docVIP

急危重病气道管理 第一节 概述 在急危重病人的救治过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气，是保障各项治疗顺利进行的前提。保持呼吸道通畅在方法上包括了手法开放气道和人工气道的建立。对急危重患者及时开放气道，加强人工气道的护理管理是所有从事急危重病医学人员必须掌握的基本急救技术。 手法开放气道最常用三种手法为：仰头抬颈法、仰头举颏法及抬颌法。前二者均不适用于疑有颈椎损伤患者。紧急建立人工气道一般可有经口、经鼻和经环甲膜三个路径供临床急救选择。经口或经鼻气管插管通常是首选的经典方法，也是建立人工气道的可靠方式。若患者没有呼吸或呼吸极为微弱，宜首选直视下经口或经鼻气管插管，但若患者张口困难、持续抽搐或无法采取平卧位时，可选择经口或经鼻盲探插管；一般情况下经鼻盲插管法比经口盲插管法成功率高，对于某些困难插管可以借助纤维支气管镜来辅助完成。对疑难插管、下呼吸道分泌物潴留、需要长期留置气管导管、需行机械辅助通气患者可采用气管切开术。 在实施确定性人工气道之前，可以通过开放气道、球囊面罩、口咽通气管、鼻咽通气管、食管气管联合通气管等快速的基础辅助呼吸手段增加氧供，为建立可行性的有效人工气道创造条件。急危重症医师需要掌握从简单的手法开放气道至复杂的人工气道建立等一系列技能。 第二节　　　手法开放气道 　　手法开放气道是指在没有辅助装置情况时，以徒手的方法保持气道通畅。手法开放气道目的在于解除气道梗阻，从而保持气道通畅。 气道梗阻是常见的急危重症，多见于各种原因引起的昏迷患者。气道梗阻最常见的原因是舌后坠，患者意识丧失后，舌肌松弛，肌肉不能把舌根和会厌抬离咽后壁，使之正好覆盖在喉开口处，从而引起气道梗阻。气道梗阻另一常见原因是上呼吸道异物，其他如呼吸道分泌物、粘膜水肿、喉及支气管痉挛等均可引起气道阻塞。气道梗阻根据阻塞程度分为完全梗阻和部分梗阻。气道完全梗阻时呼吸气流完全中断，若不及时予以开放气道，患者将于数分钟内因窒息而出现呼吸及心脏停搏；部分梗阻可因通气不足或通气障碍导致缺氧和CO2蓄积，严重时危及生命，同样必须迅速加以纠正。患者如在吸气时表现为“三凹征”而无胸廓扩张，且肺部听诊无呼吸音，可判定呼吸道完全阻塞。部分梗阻主要表现为吸气性呼吸困难．吸气相高调呼吸音及“三凹征”。 确诊气道梗阻及其原因后，应立即对症处理，去除可能的原因，临床最常用的手法开放气道有三种方法：仰头抬颈法、仰头举颏法及抬颌法。 １、仰头抬颈法：患者去枕仰卧，术者位于患者头侧，一手置于患者前额下压使其头部后仰，另一手置于患者颈后上抬，使患者头后仰，口微张（图3）。 ２、仰头举颏法：患者去枕仰卧，术者位于患者头侧，一手置于患者前额下压使其头部后仰，另一手的食指与中指置于其下颌骨近下颌角处，托起患者下颌。使患者颈部结构伸展，从而抬举舌根并使之离开咽后壁（图1）。 ３、抬颌法：患者去枕仰卧，术者位于患者头侧，以双手的２－５指自耳垂前将患者下颌骨升支用力向前向上托起，使下颌的牙齿移至上颌牙齿的前方，大拇指压住下唇，使下唇回缩。对昏迷的患者，头部后仰厚可直接将拇指伸进患者口中提起下颌，这样能有效地抬举舌根组织，解除气道的机械性梗阻（图2）。 在实施上述三步手法时，对疑有颈椎损伤的患者，绝对禁忌头部前屈或旋转，过度头后仰也会加重脊髓损伤。急救时，托下颌并使头略微后仰是控制颈椎损伤患者气道的良好手法。当使患者头后仰、张口并托起下颌还不能解除气道梗阻时，应考虑上呼吸道有异物存在，此时需及时使患者张口，手法或吸引器清除异物，然后再施行手法开放气道。 对疑有食物或异物卡喉窒息患者，应先以Heimlich手法（图4左）操作以排出异物。抢救者站在患者的背后，用两手臂环绕患者的腰部。一手握拳，将拇指一侧放在患者胸廓下和脐上的腹部。另一手抓住拳头（图4右）快速向上冲击压迫患者的腹部，不能用拳击和挤压，不能用双臂加压，重复直到异物排出。 图1 仰头举颏法 图2 抬颌法 图3仰头抬颈法 图4 Heimlich手法 第三节 人工气道的建立 人工气道是应用各种气道辅助装置通过人工方法而建立的气道。建立人工气道目的是主动控制气道并保持气道通畅，便于清除气道内分泌物，防止误吸；便于实施人工通气，保证有效的通气和充分的气体交换，避免发生缺氧。 （一）口咽通气道和鼻咽通气道 两者都是非常重要的维持气道开放的工具，主要用于解除舌后坠所致气道梗阻。 口咽通气道主要用于有自主呼吸的昏迷患者，面罩