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AHA/ACC冠状动脉搭桥术指南 赵 强 上海交通大学附属瑞金医院心脏外科 1996－2007美国心脏手术例数 1996－2007美国CAB例数 美国CABG手术死亡率 CAB术后住院时间 ACC/AHA CABG指南内容 住院结果 CABG主要并发症 Med VS CABG PCI VS CABG 降低围术期死亡措施 CABG新技术 特殊病人处理 单位与术者要求 费用分析 指征分析 STS手术风险评估 手术死亡独立危险因素 手术死亡其他影响因素 PCI AMI Hx of angina VT/VF CHF, or MR 合并症：DM, CVS, PVD, COPD, CRF 预期死亡率计算 预期死亡率计算 预期死亡率计算 预期死亡率计算 预期死亡率计算 75 岁，女性 IDDM， HP OMI EF 65％ Cr正常 无COPD 无瓣膜病 第1次搭桥术 M M 死亡率 2％－3％ 并发症 CVS 6％ DSI 1％－4％ AFR 8％ CABG VS Med CABG VS PCI CABG VS PCI 冠脉搭桥术后脑损伤 I 型 严重的，永久的 发生率 3% 死亡率 21% II 型 可治愈 发生率 3% 术后死亡风险 10% 需额外护理 40% CABG术后脑损伤原因 升主动脉粥样硬化 房颤 近期心梗和左室血栓 近期和既往脑血管事件 颈动脉病变 减少I型脑损伤 升主动脉粥样硬化 CT TEE 术中主动脉表面探查 减少I型脑损伤 主动脉壁 3 mm: 常规处理 主动脉壁 3 mm: 更换部位: 打孔, 钳夹, 和近端吻合 室颤下不钳夹主动脉 升主动脉替换 under HCA OPCAB和 PTCA结合 减少I型脑损伤 房颤 术前 TEE 发现左房血栓 术前抗凝治疗 3-4 周 对术后房颤病人积极抗凝治疗和复律 减少I型脑损伤 近期心梗和左室血栓 术前心动超声 抗凝治疗和重新评价 术后抗凝 3-6 月 减少I型脑损伤 近期和既往脑血管事件 延迟冠脉搭桥术3~4周或更久 非体外循环 减少I型脑损伤 颈动脉病变的中风发生风险 当狭窄 50% 时为2% 当狭窄50%~80%时为 10% 当狭窄80%时为 11% ~ 19% 当双侧高度狭窄或阻塞时为 20% 减少I型脑损伤 颈动脉病变 术前颈动脉检查 颈动脉内膜剥脱: 分期或同期 结果: 手术死亡率 3.5% 术后中风发生率 4% 中风5年免发率 88%-96% 减少II型脑损伤 40-?m 动脉滤过 膜式氧合器 维持脑血供 避免脑部过热 积极控制高血糖 避免和限制脑水肿 围手术期心力衰竭 冷血、温血停搏液 LVEF 0.25， 预防性IABP 使用乳内动脉 心梗累及右室，延迟4周 减小全身炎症反应 Off Pump 糖皮质激素 抑肽酶 去白细胞装置 减少围手术期感染 无菌手术技术 额外注意 积极控制血糖 避免输血 术前抗生素 纵隔炎: 清创术和肌肉填塞 术后心律失常的防治 早期恢复使用?-阻滞剂 预防性 ?-阻滞剂 propafenone,心得怡, 和胺碘酮 地高辛和钙通道阻滞剂 无益处 减少出血和输血 输血风险 HIV 1/493 000 人类T-细胞病毒 1/641 000 丙肝病毒 1/103 000 乙肝病毒 1/63 000 减少出血和输血 围手术期出血的易患因素 年龄大 术前低红细胞容积 术前阿斯匹林治疗 肝素治疗 急诊手术 持续体外循环 近期溶栓治疗 再手术 减少出血和输血 停止阿斯匹林和抗血小板药物 ASA 3天，Plavix 5天 抑肽酶 自体输血 血液回收装置 改善大隐静脉通畅率 尽早抗血小板治疗 阿斯匹林100 mg/日或325 mg TID in 24 小时 终身服用 玻立维 75mg/日 1年 高脂血症的处理 若LDL ?100 mg/dL控制饮食 低脂饮食 降胆固醇药物 心脏术后康复 在医院内早期活动 出院病人运动处方 家属教育 饮食咨询 性生活咨询 宗教信仰教育 社区帮助 快通道 病例选择 术前教育 早期拔管 预防性抗心律失常治疗 饮食调整 早期下床活动 早期门诊病人电话随访 各科协调 新技术应用 微创伤技术：OPCAB，MIDCAB，Port-Access 全动脉化桥血管（TAC） 杂交技术 TMR 特殊病人 高龄：平衡风险与得益 女性：独立因素 DM ：3倍死亡率 COPD：术前呼吸治疗 CRF：远期生存率低 Redo：出血，材料短缺，目标血管难找 PVD：低排，心律失常 低EF：增加围术期、远期死亡 ACS：PCI或延期CABG 单位及个人要求 CABG年例数100以上 Indication for Asymp/ Mild angina I A: