★科室质量与安全管理工作记录本.doc

外 科 医疗质量与安全管理 工作记录本 二○一五年 质控管理工作流程 1．科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工： 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称) 组长： 质控员： 成员： 科室医疗质量与安全管理小组职责： （1）在上级部门领导下，负责科室的质量管理负责开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对医疗质量实行目标管理，责任到人。 对发现的问题进行并提出改正意见，复查工作。 （6）负责制定和落实科室质量与安全管理奖惩制度。 人员分工： 组长：为第一责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调医疗质量与安全工作，建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系，主持月质量管理与安全讲评会。 质控员：负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进，对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析，制定改进措施、撰写总结，及时、定期向组长汇报。 组员：按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作，并进行相关内容的日常记录。 临床路径个案管理员：指导临床路径、单病种、重点病种（手术）患者诊疗项目实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；及时上报卫生部的单病种质量报告资料；每月对临床路径、单病种、重点病种（手术）实施相关评价与分析，书写季度、年度总结及分析报告，有持续改进。 2. 2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划 按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求，我们继续把“以病人为中心，提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作，将持续改进医疗质量和保障医疗安全为核心，以医院创等级为契机，加强对科室医疗质量及医疗安全的管理，使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。 1．科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的年度医疗质量及医疗安全管理方案及，定期开展活动，发现医疗缺陷，及时纠正，达到持续改进医疗质量，保证医疗安全的目的。 2．要求科室人员通过参加职工大会、院周会、季度医疗质量讲评会、医疗质量简报、科室晨会、科务会等多种形式，了解持续改进医疗质量和保障医疗安全的必要性和重要性，使全科室医务人员树立病人利益第一、医疗质量第一、医疗安全第一的质量观念。 3．把医疗安全工作放在质量管理的重要议事日程，通过学习《医疗事故处理条例》、《医师执业法》等与医疗有关的法律法规、诊疗常规、技术操作规范、参加医疗安全知识讲座进行全员安全教育。使每个医务人员在日常诊疗工作中，重视医疗安全，自觉规范医疗行为，严防差错事故的发生，尽量减少不必要的医疗纠纷。 4.加强对医疗环节质量的监控，督促检查三级医师查房、交接班制度，各种病例讨论，病历书写，会诊制度，差错事故报告制度等各种医疗核心制度的落实情况；坚持采用专人负责的形式管理科室台帐，按要求进行规范的记录，保证记录质量，以体现医疗制度的落实情况及效果。 5. 坚持病历质量检查制度，要按照卫广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)的要求书写病历，上级医生查房要检查病历质量，质控医师对每份出院病案进行质量检查并评分，科主任复检签字病历方可上交归档。重点抓好病历书写的时限性及准确性、知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用合理性、首页信息填写的准确性等，以保证甲级病案率≥90％，杜绝丙级病历。严格按照广西卫生厅《病历书写与管理规范》(第三版)书写各种医疗文件的，重点抓好病历书写的时效性，知情告知同意书签署的规范性、抗菌药物使用的分析等书写质量。保证甲级病案率≥90％，无丙级病案出现。 6. 继续推进临床路径管理，落实各项管理措施，规范执行诊疗流程，按时上报路径管理信息。同时加强单病种管理，每半年对本病区前三位疾病的治疗质量，工作效率及医疗消耗三大项指标进行评价。提高医疗质量及医疗安全管理的针对性和有效性。 7.加强对重点重点病种、手术及主要医疗质量指标的管理，在规范诊疗的前提下，规范使用抗菌药物，注重对平均住院日、医疗费用、药物费用比例等的控制，为患者提供优质的医疗服务。 8. 坚持医疗质量考核及反馈制度，每月对科室质量控制指标完成情况、病历书写质量、“三基”培训等医疗工作进行全面的质量考核。并通过周会、统计报表、质量反馈表、简报等方式、季度医疗质量讲评会了解本科室医疗指标以及各项工作完成情况，对医疗质量缺陷及时反馈至个人，并制定出有效的整改措施，不断的改进工作方法，提高医疗质量，使科室工作在质量管理下有序地运转。 9. 针对上年病历质量存在病历录入有别字，首程书写不够规范，使用抗菌药物不规范、分析不充分等问题，知情告知同意书签署不规范等问题，采取组织各级医师学习区卫生厅制定的《病历书写规范手册》、《病例环节质量评价表》、《终末病历评分表》，强化病历质量观念，对病历质量实行三级医师检查负责制，促进病历质量提高。 10