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围术期液体治疗 河池市人民医院麻醉科 术中输液的目的 1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 正常液量：视不同年龄而异 手术对体液的影响 手术创伤，引起脑下垂体、肾上腺皮质及交感系统活性增加，释出多种激素或介质，致肾小管对水及钠的再吸收增加、尿量减少、血糖增高。结果细胞外液量增加，并因手术创伤、组织水肿而使部分细胞外液囿禁于组织；此外，麻醉及手术影响致内脏血管床扩张淤血及肠道内体液滞留，又使部分细胞外液淤留于这些部位。 麻醉期间丢失液的补充 (1)禁食禁水的补充 --------- 手术头天晚上，开始禁食禁饮，直至手术当天早晨为止，在此期间只有水分的丢失而无补充，应从病人进手术室(或在进手术室前)至麻醉开始前的短时间内予以补入。 (2)囿禁于术野组织内的液体 不同的手术部位，其囿禁于术野组织内的液体量亦不相同： 上腹部：10-15ml/kg. 颜面、颈、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg计算。 脑外手术， 可不额外补给 (3)不显性丢液及术野蒸发丢液 其估计丢失量为： ①一般需补液量：每小时3-4ml／kg ②若病人出汗或有发热，须适量加量补入。 ③补液种类：5％葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。汗多的病人可输乳酸林格液或生理盐水。 (4)失血量的体液补充 视失血多少而定补液的种类及补入量。 ①若失血量不足全身血量的10％，单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充。补充量视失血量而定，失血量5%时，以等量液体补人，失血量10％而5％时，须补入3倍的失血量。同时测血细胞比容，若其值不足25％～30％，应适量补血。 ②大量失血 (5)麻醉所致血管扩张时的补液 全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张，血压因而波动。此时可适量补液，使血压恢复或接近血压原水平即可。一般用乳酸林格液或生理盐水。 术中总的补液量 从上可知，麻醉病人术中补液，包括以下三大部分： ①病人进手术室后短时，即补禁食禁水期间的丢液。 输血指南 我国卫生部2000年制定的输血技术规范中手术及创伤输血指南则规定：Hb100g/L，可以不输；Hb70g/L，应考虑输血；而在70～100g之间，则要根据病人贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。手术结束时红细胞应达到的最佳水平是90～100g/L或HCT 28～30％ 男性成人 体液总量：60％×体重 细胞内液：40％体重 （2/3体液） 细胞外液：20％体重(1/3体液) 组织液15％×体重（15/60＝1/4体液） 血浆5％×体重（5/60＝1/12体液） 正常成人：血容量≈体重的7％～8％；或70～80mL/kg 其中血浆为40～50mL/kg （一） 血管 （二）血小板: 一般认为，血小板≤50×10^9/L时，术中、术后不可避免地发生创面渗血。因此，血小板≤50×10^9/L视为手术禁忌。我国卫生部的指南标准为：①血小板计数100×10^9/L时，可以不输；②PLT50×10^9/L时应考虑输；③PLT介于50～100×10^9/L应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；④如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 （三）凝血 凝血分为内源性和外源性两条途径，但两条途径并非完全独立，而是互相联系的。凝血需要两条途径同时进行，而两条途径在整个凝血过程中所起怎样不同，一般认为，外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键怎样，组织因子被认为是生理性凝血反应的启动物，而内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持巩固阶段非常重要。可以监测APTT（内源性）PT（外源性）。 ⑴新鲜冰冻血浆FFP 当PLT分离后，余下的少血小板血浆应立即冰冻，以防止对温度敏感和不稳定的V、Ⅷ因子被灭活。FFP含有血浆中全部的凝血因子，且活性接近正常。输FFP和输RBC一样有传染疾病可能。使用FFP的适应症仅局限于各种凝血因子缺乏的出血病人。（大量输血仍有活动性出血者，或认为与凝血因子缺乏有关时输FFP可能有效，但通常此种情况应想到PLT减少症是出血最常见的原因） ⑵冷沉淀 是FFP在1～5°C下不融解的白色沉淀物，冷沉淀加热到37°时呈溶解状态。以400mL全血分离的200mL血浆制备的1袋冷沉淀为2U，其容量为20~30mL。1单位血浆分离出的冷沉淀虽然很少，但却含有大部分的Ⅷ、纤维蛋白原、VWF。主要用于Ⅷ、纤维蛋白原缺乏的出血病人或VWF病等。应在6h内输完，并注意血栓栓塞的危险。通常10单位冷沉淀可以增加1g/L的纤维蛋白原。 ASA推荐在以下情况可使用低温沉淀物 : ①先天性纤维蛋白原缺陷病人的