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分娩中的胎儿监护 中国人民解放军第四零四中心医院 戚丽 分娩在女性一生中是非常短暂的过程，但对胎儿而言却是极大的考验。 在分娩过程中，阵阵宫缩的时候可以通过脐带压力的改变减少胎盘胎儿的血供以及母体的子宫胎盘的血流。 在临床上胎盘血流灌注量减低可以表现为胎儿宫内生长受限和羊水过少等。 区分分娩危险值高低与否，关键在于能否提供合理的监测手段。 所有的胎儿在分娩过程中都会面临不同程度的风险，以至于使得对分娩中胎儿的监测变得必不可少。 在分娩中的片刻耽误所造成的短暂严重的缺氧，也会导致胎儿明显的变化。 所以临床症状至关重要，而胎儿监护可以帮助医生做出更合理的决定。 对于低危孕妇，没有足够的证据证明需要再产程中做连续电子胎儿心率监测，而且可能会提高手术干预率。 英国NICE（The National institute of Clinical Excellence）和其他组织都推荐对低危孕妇进行间断行的听诊，对高危孕妇进行连续的EFM( electronie fetal hear rate monitoring,EFM) 但是由于人力资源的缺乏及技术条件限制及低危孕妇的个人意愿，EFM变得普遍起来，当然，有孕妇从产前低危状态转到产时高危状态。 低危妊娠和间断性听诊 NICE建议对胎心听诊应在宫缩以后进行，持续1分钟 第一产程15分钟一次，第二产程每5分钟一次 理想的间断性监测胎儿心率应该在胎动以后 可以通过腹部触诊胎动后开始记录 胎心有加速超过基线以上15次才算正常 通过连续触诊还可以了解宫缩情况 宫缩之后及时听诊可以进一步了解胎儿心率有否减速 这种“智能型听诊”几乎等同于胎心宫缩图曲线，可以反映胎儿心率的 基线 加速 和严重的减速现象 并通过了解基线加速变异程度可以证实胎儿目前尚无面临缺氧状态 一般在下次宫缩前能够迅速回复的胎心，对胎儿的威胁会很小 一旦出现胎心异常（基线升高，减速），或者听诊困难或产程中有高危因素（如胎粪样或血性分泌物，需加大催产素剂量 出血等）就应当该间断行听诊为连续电子胎心监护。 需要采用连续EFM的因素 母体 胎儿 子痫前期 胎儿宫内生长受限 糖尿病 早产 胎膜早破﹥24小时 过期产﹥42周 瘢痕子宫 臀位 产前出血 胎儿功能测试异常 合并其他内外科疾病 羊水过少 胎粪样羊水 引产 多胎妊娠 胎儿心率波动情况可以反映四方面的情况 基线 基线的变异度 加速反应 减速反应 胎儿心率基线 每个胎儿都有自己的基线 指去除瞬间的胎心加速和减速后比较平稳的胎儿心跳次数 基线变异度 基线变异度：指胎心基线的上下波动，可以反映胎儿自主神经系统的完整行和对心率的影响 胎儿上肢活动受到交感神经的控制，下肢收自主神经系统的副交感神经控制 对基线变异的评估主要通过看一分钟内胎心率曲线的宽度和起伏程度 正常的基线变异度在5-25bpm， 当基线的变异度﹤5 bpm时有如下可能： 胎儿睡眠状态 母亲服用了作用于中枢 神经系统的药物 缺氧 颅内出血 感染 染色体异常 胎儿心脏或大脑有先天性畸形 加速 加速反应是指短期内FHR上升超过15 bpm并持续15秒 这往往和胎动有。 一般说，在15分钟内有两次加速反应就表示胎儿监护有反应，且表示目前胎儿无缺氧状态 通常情况下，分娩前FHR有反应，胎儿出生后一般不会出现缺氧症状 减速 减速反应是指短时间内胎心下降超过15 bpm并持续15秒 其形态和类型与宫缩有关 减速往往和胎儿瞬时的受压有关 根据减速的形态以及与宫缩的先后关系，可以得知其减速的原因 早期减速 FHR减速几乎和宫缩同时开始，如同“镜面效应”一样 一般认为与第一产程后期和第二产程中胎头受压有关 当宫缩开始时FHR出现轻微下降---FHR最低点在宫缩高峰，宫缩减弱时，FHR开始缓慢的接近基线然后回复到基线 是由于胎头受压及阴道刺激所致的反射 所以它们只应出现在第一产程后期及第二产程 早期减速不会因为胎儿缺氧造成，下降幅度也不会低于基线40 bpm 变异减速 定义：FHR变异形态不规则，减速与宫缩无恒定关系 一般认为与脐带受压和压力感受器传导有关 也可以使胎头受压引起 在由脐带受压所引起的变异减速中，在出现减速的前后可以伴随瞬间轻微的胎心上升。 这种前后驼峰现象称为“肩征”（图1） 由于脐带受压而引起的变异减速可以通过羊水灌注来缓解 非典型的变异