例手部的结核性伸肌腱鞘炎病例报告.PDFVIP

1例手部的结核性伸 肌腱鞘炎病例报告 患者主诉：男，32岁，德国籍，右手背侧疼痛肿胀 既往史： 6个月前，病人在一家私人诊所就诊，反复注射皮质类固醇。3个月 后，病人无恢复的迹象，随后进行风湿实验室检查和骨骼闪烁扫描。实 验室参数包括抗核抗体, IgM风湿因子，抗环瓜氨酸肽抗体和CRP，结果 均正常。右手的常规X线照片和CT显示，没有骨软骨或韧带的病变。闪 烁显影只显示有第三掌指近心端边缘有炎症反应。无特异性诊断，继续 给与40–0–20 mg泼尼松龙系统治疗，但临床症状持续进展。出现症状 后6个月，临床症状明显恶化，建议病人住院进行外科手术。进行MRI 检查，发现主要为右手背侧多结节性囊性损伤，伴发皮下组织和腱鞘的 炎症反应。病人否认有肿瘤，发热，体重减轻，咳嗽或其他系统症状的 病史。没有感染性病人的接触史。 体格检查 检查病人右手背侧发现第三掌骨近心端有一红热的中心突起的隆起 （5cm ×5cm ）（图1）。另外，伸/屈的关节活动度(10–0–25)，桡侧/尺侧外展 (20–0–25) 。血液学检查显示红细胞沉降率升高，C反应蛋白增加为5.4 mg/l 。风 湿实验室参数再次检查仍为阴性。进行HIV筛查，结果为阴性。MRI表现认是为 脓肿，可进行腱鞘滑膜切除术。 图1 术中可见滑膜组织扩散性的炎症浸润和脓液，随后进行了清创根治术和 引流（图2 ）。 图2 术中采集多个活组织进行组织学和微生物学检查。 组织学显示含有上皮组织细胞的干酪样肉芽肿，有些部位还有多核的巨细胞（图3 ）。 微生物学结果：结核分枝杆菌特异性重复DNA序列的PCR为阳性结果。第二次特异性 PCR确认为结核分枝杆菌。T-SPOT.TB 结果阳性。痰培养PCR阴性。微生物学的中 期结果只是分离出的白血球。结核分枝杆菌复合群萋尼氏染色和传统的培养均为阴性。 胸片和胸部CT扫描未显示系统性肺部感染。 图3 手术4周后进行磁共振成像(MRI) 检查。冠状面显示II–V伸肌 腱高密度纤维疤痕板，特别是腕骨区上面。轴面显示III和IV伸肌 腱表现为周围皮下水肿和肉芽肿结节。没有骨骼侵蚀和骨髓炎症 状。 临床确诊：结核性腱鞘炎 治 疗 最初给予利福平，异烟肼，链霉素和乙胺丁醇的联合治疗。 使用管形石膏，开始进行物理疗法。4周后，伤口愈合，无进一 步感染症状。手指的屈伸活动几乎达到未感染手的功能。联合治 疗持续4个月后，使用异烟肼和利福平的维持疗法治疗3个月以上。 之后2年随访，未出现复发。 讨 论 对于整形和矫形医生，手部感染在日常工作中占有很大比重。大部分的 疾病都有这种临床表现。病因学有细菌性，病毒性和真菌性病原体。由于 HIV和多重耐药的出现，结核性手部感染变得越来越重要了。由于手结核少 见和非特异性表现，导致诊断困难，随之带来治疗延误或未能治疗。最后， 由于不恰当的诊疗也会带来高患病率。 肌肉骨骼结核诊断的建立需要有高度的怀疑性。探查时看见有大的米粒 样小体可能为结核性腱鞘炎。这种特征也可能在非典型分支杆菌感染中出现。 MRI能在术前检测到肿胀的腱鞘中米粒样小体。结核菌素皮试或新的商业化 酶联免疫斑点试验的筛选方法，T SPOT-TB有较高的敏感性，对于排除活动 性结核分枝杆菌感染是很有用的。 谢 谢! 艾迪康官方微信 微信号：aidikang