7第三篇 第七章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 笔记.docVIP

第七章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病 第一节 动脉粥样硬化 动脉硬化：共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔缩小。 动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着形成斑块，并有动脉中层的逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成(称为粥样硬化-血栓形成)。 动脉粥样硬化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚的特点。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 【病因和发病情况】 主要的危险因素为： (一)年龄、性别 年龄和性别属于不可改变的危险因素。 (二)血脂异常：最重要的危险因素 总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL即β脂蛋白，特别是氧化的低密度脂蛋白)或极低密度脂蛋白(VLDL即前β脂蛋白)增高，相应的载脂蛋白B(ApoB)增高；高密度脂蛋白(HDL即α脂蛋白)减低，载脂蛋白A(ApoA)降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白(a)[Lp(a)]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。 (三)高血压 (四)吸烟：被动吸烟也是危险因素。 (五)糖尿病和糖耐量异常 其他危险因素有：①肥胖；②从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者；③西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素；⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。 近年提出肥胖与血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在时称为“代谢综合征”是本病重要的危险因素。 新近发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗增强；③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体感染等。 【1】不属于冠心病主要危险因素的是（C） A.吸烟 B.高血压 C.酗酒 D.年龄 E.高胆固醇血症 第二节 冠状动脉粥样硬化心脏病 冠状动脉性心脏病（或称冠心病、缺血性心脏病）：指因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病。 【分型】 1.急性冠状动脉综合症(ACS)：包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)，也有将冠心病猝死也包括在内。 【2007N54A】当患者发作剧烈胸痛时,下列哪项检查结果正常,可排除急性冠脉综合征的诊断（D） A.CK-MB B.肌钙蛋白 C.超声心动图 D.18导联体表心电图 2.慢性冠心病(CAD或称慢性缺血综合征CIS)：包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛(如X综合征)、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)。 (X综合征：是指有典型的劳力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性，冠状动脉造影正常者，同时需除外合并冠状动脉痉挛者。“X综合征”又称为“微血管心绞痛”，其可能的发病机理是由于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。) 一、心绞痛 稳定性心绞痛 稳定性心绞痛(stable angina pectoris)亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 【发病机制】 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”(即二重乘积)作为估计心肌氧耗的指标。 在多数情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生。 产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的