小规模贮水槽水道台帐.DOCVIP

整理 番号 　　　　　　　　小規模貯水槽水道台帳 建物の名称 所在地（番地） 〈案内図〉 ※　住宅明細図を貼付のこと 〈小規模貯水槽水道の概要図〉 （記　載　例） 高置水槽（３?） 設　置　施　設（建　物） 名称 所在地（番地） 建設年月 年　　　　　　　月　　　（増改築　　　　　　年） 用　　　　　　　　　　途（○印） 規　　　　　　　　　模 ア　共同住宅　　イ　個人住宅 ウ　病院?診療所　　エ　事務所　　オ　店舗 カ　学校　　キ　工場　　ク　旅館 ケ　娯楽施設　　コ　その他（　　　　　　） 棟　数　　　　　　　　　　　　棟 延床面積　　　　　　　　　　　㎡ 地　上　　　階、地　下　　　　階 特記事項 設　置　者 氏名 住所 連絡（TEL） （委託を含む）　 担　当　者　 維持管理　 氏名 職名 （設置者との関係） 連絡（TEL） 受　　水　　槽 設置年月 　　年　　月 水道名 消防用貯水池との兼用の有無 有　　無 し尿浄化槽との距離 ｍ 設置場所（○印） 規模　※５ 材質（○印） ア屋内、イ屋外 総容量 有効容量 鉄筋コンクリート （建築躯体利用、その他） 鋼板 ステンレス鋼板 FRP（プラスチック） その他（ ） ア地上、イ地下 　　　　? 合計 　　　　? 合計 ア脚付、イ脚無 特記事項 高置水槽 設置年月 　　　　　年　　　　月 設置場所（○印） 規　　　　模 材　　　質（○印） 屋上露出 高置水槽室内 地盤より架台にて支持 その他（　　　　） 総容量 有効容量 コンクリート 鋼板 ステンレス鋼板 FRP（プラスチック） その他（　　　　　　　） 　　　　　? 合計　　　? 　　　　　? 合計　　　? 特記事項 そ　　の　　他 「建築物における衛生的環境の確保に関する法律」による 「特定建築物」で ある ない 水道水以外の予備水源等 ア．井戸　イ．湧水　ウ．その他（　　　　　　　　　　）　エ．無 防錆剤使用の有無及び薬剤名 ア．有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　イ．無 備　　　考　　　欄 記　入　上　の　注　意 １　小規模貯水槽水道が設置されている建物の名称を記入する。（例○○マンション、○○小学校） ２　当該小規模貯水槽水道が給水している建物の棟数を記入すること。 ３　設置者とは建物の所有者と同一です。ただし、建物が複数の者による共同所有の場合は、氏名欄に（代表者）と加えること。 ４　小規模貯水槽水道の維持管理を担当する者を記入すること。 ５　受水槽が複数の場合は、槽毎の数値と合計量を記入すること。 記　　　　　録　　　　　簿 貯　水　槽　の　清　掃 検　　　　　　　　　　査 年月日 特　　記　　事　　項 年月日 特　　記　　事　　項 給水 ３F ２F １F BF 第１受水槽　　第２受水槽 　（25?）　　（15?） 上水道 ○　３頁の記入上の注意を読んで御記入下さい。 ※４ ※４ ※３ ※４ -1- -2- -3- -4-