宇治贮水槽水道管理指导要纲.DOCVIP

第１号様式（第３条関係） 貯水槽水道（簡易専用水道?小規模貯水槽水道）設置報告書 　　　年　　　月　　　日 　宇治市水道事業管理者あて 設置者　住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） 〒 　氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ 　貯水槽水道の設置について、宇治市貯水槽水道要綱第３条の規定により、下記のとおり報告します。 記 建 築 物 の 概 要 名 　　　　　称 所　 　在　　 地 用 　　途 　 延 床 面 積 ㎡ 構 造 ? 規 模 ビル管理法による特定建築の届出 有　?　無 貯水槽水道の概要 別記第１-１号様式のとおり 受水する水道の名称 　 使用開始予定年月日 管　理　責　任　者 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　℡ （添付書類） １.建築物の位置図 ２.受水槽、高置水槽の配置図及び構造図 ３.水質検査書の写し 第１-１号様式（第３条関係） 貯水槽水道の概要（系統別） 名　　称（系統別） 貯水槽の概要 （系統別） 受水槽 （有効容量）　　　　　　　　?（計　　　基） 高置水槽 （有効容量）　　　　　　　　?（計　　　基） 水槽等の番号 1 2 水槽等の種類 受水槽 高置水槽 その他 （　　　 　　） 受水槽 高置水槽 その他 （　　 　　　） 水槽等の設置場所 屋内 　屋外 屋内　 屋外 水槽等の形式 形式 地上式 地下式 半地下式 地上式 地下式 半地下式 点検方法 六面点検可能 六面点検不可能 六面点検可能 六面点検不可能 水槽等の容量 実容量 有効容量 水槽等の構造 鉄筋コンクリート製 鉄鋼製 ＦＲＰ製 その他 （　　　　　） 鉄筋コンクリート製 鉄鋼製 ＦＲＰ製 その他 （　　　　　） 消毒施設の有無 有　　無 有　　無 備　　　　　　考 注）複数の建築物にそれぞれ異なる系統の貯水槽水道を設置するなど、複数の系統が存続する場合は、系統ごとに本様式を記載する。 第２号様式（第２条関係） 貯水槽水道（簡易専用水道?小規模貯水槽水道）構造等変更報告書 　　　年　　　月　　　日 宇治市水道事業管理者あて 設置者　住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） 〒 氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ 　貯水槽水道の位置又は主要な構造を変更しますので、宇治市貯水槽水道要綱第３条の規定により、下記のとおり報告します。 記 貯水槽水道を設置している建築物 名　　　称 　 所　在　地 　 位置又は主要な構造の変更事項 変　更　前 　 変　更　後 　 変　 更 　 年 　 月　 日 　 変 　　更　 　理　 　由 注）構造等の変更の場合には、変更に係る図面、水質検査書の写しを添付すること。 第３号様式（第３条関係） 貯水槽水道（簡易専用水道?小規模貯水槽水道）設置者変更報告書 　　　年　　　月　　　日 　宇治市水道事業管理者あて 設置者　住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） 〒 氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ 　貯水槽水道の設置者の氏名又は住所を変更しましたので、宇治市貯水槽水道要綱第３条の規定により、下記のとおり報告します。 記 貯水槽水道を設置している建築物 名　　　称 　 所　在　地 　 氏名又は住所の変更事項 変　更　前 　 変　更　後 　 変　更　年　月　日 第４号様式（第３条関係） 貯水槽水道休止（廃止）報告書 　　　年　　　月　　　日 宇治市水道事業管理者あて 設置者　住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） 〒 氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名） 　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＴＥＬ 　貯水槽水道を休止（廃止）しましたので、宇治市貯水槽水道要綱第３条の規定により、下記のとおり報告します。 記 貯水槽水道を設置している建築物 名　　　称 　 所　在　地 　 休　止