社区参与和村庄综合性卫生服务发展-中国社会科学院经济研究所.docVIP

村庄基本健康服务供给中的激励机制 - 常熟案例讨论 朱玲 内容提要：村级卫生机构提供的服务，由最贴近农民的疾病预防、公共卫生干预和基本医疗服务构成，如果仅凭市场调节，这些服务成本将难以得到足够的补偿。在那些人口相对稀少的村庄，卫生室/卫生站的服务就更难取得规模效益。从这个角度来看，村庄卫生服务本质上属于市场失灵的领域，因而也是需要公共支持的领域。江苏省常熟农村的案例表明，如下因素从不同方面保障村卫生机构提供质量可靠和价格合理的服务：其一，县乡政府和村委会给予卫生室/卫生站的物质资本和人力资本投资。其二，卫生行政部门的业务管理和指导。其三，乡镇政府和村委会为卫生员设置的激励制度。其四，村民对卫生筹资的普遍参与。 关键词：农村卫生 服务供给 激励机制 1. 医疗服务供给中的“准市场”机制 控制医疗成本上涨，从而使百姓买得起质量可靠的保健服务，是一个世界性的难题。从服务供给的角度来看，医疗成本和质量难以控制的原因，主要在于医疗服务领域的特殊性使得市场和政府调节双双失灵。医疗服务的特殊性正如Arrow所言, 对于消费者，疾病的发生具有不确定性；对于医疗服务供给者，病人能否康复及其康复程度也具有不确定性。更重要的是，医生对治疗的知识远远超过患者对疾病的了解，因此可以引导病人对医疗服务和药品的消费。在这种情况下，供给的增加并不必然导致医疗价格的降低，反而有可能造成医生过剩、医疗服务和药品过度使用（Arrow, 1963）。其结果不仅仅是浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命。为了克服这种由不确定性和信息不对称导致的市场失灵，一些国家采用公共机构提供医疗服务的模式，例如英国的全民健康服务。但是这种模式所包含的公共服务机构垄断，又导致供给效率低下、质量改善迟缓和患者候诊时间漫长等问题，即政府失灵问题（Grand, et al., 1998）。 从医疗服务购买的角度来看，工业社会的人们大多倾向于借助医疗保险，来规避疾病负担带给个人和家庭经济的冲击，这就使“第三方付费”成为日益普遍的医疗服务购买方式。不过，健康高风险群体往往难以从商业保险公司买到保险，健康状况良好且风险厌恶程度较低的群体则不愿投保。针对这一“逆向选择”问题，美国的做法是设立以援助穷人和老年人就医为目的的医疗保险和救助项目，而把其它人口的医疗保险留给市场或准市场组织去运营。在欧洲，覆盖全民的强制性社会医疗保险应运而生。而且，在政党竞争的政治体制下，投保人从社会医疗保险中得到的受益包日益增大。在个人医疗费用报销比例较高甚至接近100%的条件下，社会医疗保险不可避免地产生诱导病人过度使用医疗服务的后果。公共卫生支出的迅速增加使国家财政不堪重负，由此引发了OECD国家特别是欧洲福利国家的卫生改革浪潮。上世纪80年代的改革主要集中在保险管理领域。例如，调整承保范围，加重个人支付责任，激励病人寻求最经济的医疗服务。尤其是对需求弹性较大的服务，通过提高个人的“共付保险率”，即增大医疗费用中由个人分担的部分，促使病人审慎地使用医疗资源（Folland, Goodman and Stano, 2001）。 然而，撇开人口老龄化和技术进步这些推动医疗费用增大的因素不谈，如果不能激励医疗服务供给者控制成本和保证质量，无论设计怎样精巧的保险制度，都难以应对日益增大的医疗账单。因此，自上世纪90年代起，OECD国家的卫生改革从理论上和实践上都由不同角度趋向准市场机制（quasi-market），以同时应对医疗服务供给领域的市场失灵和政府失灵问题。这其中，欧洲和大洋洲国家的主要改革措施表现为，在强化政府规制的前提下，打破公共服务系统的垄断，把竞争引入医疗服务供给和医疗保险领域。例如，政府通过购买而非直接提供基本医疗服务，来实现保障公共健康安全的目的。政府购买方式包含着激励机制，即从医疗服务机构之间的竞争中，选择优胜者签订服务购买合同，从而刺激服务供给者控制成本。又例如，在社会保险计划中赋予病人选择保险公司的权利，借助由此产生的保险公司之间的竞争压力，来激励保险公司督促医疗服务供给者控制成本。在美国，把医疗保险和医疗服务功能结合在一起的管理保健组织日益增加。这些组织根据精算结果，按人头对既定期间的医疗服务付给服务提供者一个固定金额（capitation），同时采用服务审查手段，对质量和费用进行监管（Tanzi and Schuknecht, 2000）。不少组织都为每位参与者指定一个主要医生，管理和照料其健康。例如，满足参与者最初级的保健需求，并负责安排预防性体检和转诊，为参与者匹配服务网络中的专科保健服务。对于未经主要医生同意的保健服务，参与者必须自掏腰包。这与英国公共医疗服务系统近年来采取的制度相似，普通医师获得为其病人购买或安排健康服务的权力（Grand, et al., 1998）。 上述理论