中医内科学-04-04噎膈医学.pptVIP

学习目的： 掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。 学习要点： 胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。 脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。 脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。 依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。 概述 噎膈的概念： 噎膈是以吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出为主要表现的一种病证。噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指饮食格拒，不能下咽。噎虽可单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。 噎膈源流 “膈”始见于《内经》，称作膈、鬲、膈中、隔塞、膈气。在病因上，《内经》认为本病证与津液及情志有关，如《素问·阴阳别论》日：“三阳结谓之隔。”《素问·通评虚实论》日：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。” “噎”之名，始见于《诸病源候论》。《诸病源候论·否噎病诸候》日：“噎者，噎塞不通也。” 唐宋以后始将“噎膈”并称。《太平圣惠方-第五十卷》认为：“寒温失宜，食饮乖度，或恚怒气逆，思虑伤心，致使阴阳不和，胸膈否塞，故名膈气也。”对其病因进行了确切的描述。 关于其病机，历代医家有不同认识，如《医学心悟·噎膈》指：“凡噎隔症，不出胃脘干槁四字。”《景岳全书·杂病谟·噎膈》目：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”并指出：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”《临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。” 西医学中的食管癌、贲门癌以及食管责门失弛缓症、贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参照本节辨证治疗。 【病因病机】 噎膈的发生，以饮食因素较为多见，与情志以及久病年老亦有密切关系。由于气、血、痰互结阻于食道，或津枯血燥，致食管狭窄、食管干涩而成。 (一)病因 1．七情内伤忧思伤脾，脾伤则气结，运化失司，水湿内停，滋生痰浊，痰气相搏，阻于食道；恼怒伤肝，肝伤则气郁，气郁则血停，瘀血阻滞食道，致使气滞、痰阻、血瘀郁结食道，饮食噎塞难下而成噎膈。 2．饮食不节嗜酒无度、过食肥甘、恣食辛辣，可助湿生热，酿成痰浊，阻塞食道；或津伤血燥，失于濡润，食道干涩，均可引起咽下噎塞而成噎膈。另外饮食过热，食物粗糙，食物发霉既可损伤食道脉络，又可损伤胃气，气滞血瘀阻于食道而成噎膈。 3．年老久病年老体衰，肾阴不足；或纵欲太甚，真阴亏损，阴虚液竭，食道干涩而成噎膈。或胃痛、呕吐等病日久，气血不足，痰瘀互结，胃脘枯槁，而成本病。 (二)病机 噎膈的基本病机为气滞、痰阻、血瘀互结，阻于食道，而使食管狭窄。病位在于食道，属胃气所主，故其病变脏腑关键在胃，又与肝、脾、肾有密切关系，因三脏与胃、食道皆有经络联系，脾为胃行其津液，若脾失健运，可聚湿生痰，阻于食道。胃气之和降，赖肝之条达，若肝失疏泄，则胃失和降，气机郁滞，甚则气滞血瘀，食管狭窄。中焦脾胃赖肾阴、肾阳的濡养和温煦，若肾阴不足，失于濡养，食管干涩，均可发为噎膈。 病理性质总属本虚标实。病初以标实为主，为痰气交阻