胸腔积液病例.pdf

病案讨论 四川大学华西医院风湿免疫科 罗妍 医师 专家面对面 刘钢 教授 OUTLINE  病例汇  诊疗思路  问题讨论 OUTLINE  病例汇  诊疗思路  问题讨论 基本信息  邓XX ，M/53yo  主诉：左腰部疼痛、乏力6+年，加重伴 右侧胸痛、心累气紧10+天 现病史(1)  6+年前左腰部疼痛 ─ 无明显诱因，持续性疼痛 ─ 深呼吸有牵扯痛，与体位改变无明显关系 ─ 伴乏力、出汗较多 ─ 无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、 腹泻、血尿等不适 ─ 未就诊，每年体检无明显异常 现病史(2)  10+天前出现右侧胸痛、心累气紧 ─ 无明显诱因，乏力、左腰疼痛加重 ─ 右侧持续胸痛，翻身时加重 ─ 轻度活动后心累气紧、呼吸困难，仅能上2层楼 ─ 伴轻度咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，痰量少 ─ 无发热、咯血、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、口腔溃 疡等  就诊四川省人民医院 ─ 血常规：Hb 73g/L，余(-) ─ 胸腹部CT：右侧中量胸腔积液、双肺炎症，双肾前筋 膜、肠系膜、右盆壁、下腹壁腹膜增厚 ─ 予美洛西林舒巴坦抗感染治疗，上述症状无明显好转  体重无明显减轻 既往、个人、家族史  体健  否认结核患病史及接触史  否认家族肿瘤病史  在乐山港口从事货运物流管理，工作地点空 气较差，工作中可能有少数机会接触化学物 质 查体  入院查体（呼吸内科）： ─ T 36.5°C，P 87次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg ─ 神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染 ─ 左肺呼吸音清，右下肺呼吸音低、右下肺叩诊浊音，双 肺未闻及干湿啰音 ─ 浅表淋巴结不大，心、腹(-) ─ 双下肢轻度可凹性水肿 病例特点  中年男性，病程6+年，慢性起病，急性加重  左腰部、右胸痛 ─ 与呼吸、体位有关  心累气紧，活动耐量下降  轻度咳嗽、咳痰  乏力、出汗多  右侧胸腔积液  贫血  腹膜增厚 诊断思路  切入点——胸腔积液  漏出液 ─ 心功能不全 ─ 肾脏疾病 ─ 肝功能不全 ─ 低白蛋白血症  渗出液 ─ 肺部感染 ─ 肺部感染 ─ 肿瘤 ─ 结缔组织病 诊断需要的检查  挖掘现有的线索 ─ 胸腹部影像学 ─ 痰的病原学 ─ 贫血的原因 ─ 胸水常规、生化、病原学  筛查鉴别诊断 ─ BNP、心脏超声 ─ 白蛋白、肝肾功能、小便常规 ─ 感染的血清学、病原学证据 ─ 肿瘤标志物、影像学、胸水找瘤细胞 ─ 自身抗体谱、炎症指标、寻找多系统受累证据 诊治经过  最常见的病因——肺部感染 ─ 胸部CT：右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚、粘 连；双肺感染，右肺下叶为主；心包少量积液。 ─ PCT 0.15ng/L ─ 胸水常规生化较支持（见后）  入呼吸内科后予哌拉西林他唑巴坦抗感染  住院期间病情变化： ─ 约7次因轻微咳嗽诱发的突然抽搐、意识丧失、 双眼上翻，无二便失禁，持续数秒可缓解 ─ 发作时生命体征、电解质、血糖等均(-) ─ 行头颅MRI及腰穿未见明显异常 诊断思路 可疑的多系统受累：  切入点——胸腔积液 可疑的多系统受累： 浆膜腔、血液、神经  漏出液 浆膜腔、血液、神经