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牡丹江市申请设置个体诊所呈报表 申请人： 填表日期： 联系电话： 牡丹江市卫生局制 注：此表填写一式三份 牡丹江市设置医疗机构申请书 （个体诊所专用） 被申请机关： 卫生局 设置申请人： 设置申请人住址： 申请核定 内容 类别：诊所 名称： 选址： 区 街 路 号 所有制形式：私有 床位：无 服务对象：社会 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） （6） 设置申请人签字： 年 月 日 申办个体诊所可行性分析报告 申办人　　　　　　 　　　　　 　　　 居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 手 机 邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期　　　　　　年　　月　　日 　　　　　　一、个体诊所设置人情况 姓名 性别 出生年月日 专业 医学专业技术职称 学历 学 位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码 执业医师证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 证件粘贴纸（一） 身份证粘贴处 职称证粘贴处 证件粘贴纸（二） 毕业证粘贴处 证件粘贴纸（三） 医师资格证粘贴处 医师执业证粘贴处 证件粘贴纸（四） 非在职证明粘贴处 （如待业证、退休证） 二、证 明 卫生局： 系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ， 医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。 特此证明。 （如有佐证材料请粘贴此处） 第一证明人签字： 所在科室： 第二证明人签字： 所在科室： 第三证明人签字： 所在科室： 单位负责人签字： 单位公章： 年 月 日 注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。 三、拟设医疗机构简况 名称：　　　　　　 　　　　 　电话： 地址：　　　　　　　　　 　　 邮编： 所有制形式：私有 设置申请人姓名： 服务对象：社会