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第40章 全身麻醉期间严重并发症 近年来，由于对疾病的发生和发展有了进一步的了解。特别是麻醉专业的基础理论和技术的进步，以及检测设备和手段也日臻完善，麻醉后恢复室和ICU的设置，麻醉人员的素质提高使病人接受手术和麻醉安全性有了更好的保证。尽管如此，我们仍然不能完全避免或摆脱麻醉意外和严重并发症的发生，甚至引起病人的死亡。其发生原因大致可归纳为两类：其一，由于疾病本身的原因或病情突然发生变化，以及手术麻醉应激和药物作用所导致的后果，如对麻醉药的敏感，恶性高热和心脑血管的意外等。另一类是由于麻醉实施中一些失误，如麻醉机装置的失灵或操作不当，用药不当或过量，病情观察或判断失于粗疏等，这一类的失误，通过提高麻醉人员的素质和责任感，绝大多数是可以预防或避免的。麻醉期间的意外和并发症甚多，如心跳骤停、心律失常、急性肺水肿、急性呼吸衰竭等将分别于专题内加以介绍。本章仅介绍全身麻醉期间可能发生的重要的并发症。 第1节 反流、误吸和吸入性肺炎 原因 麻醉过程中，易于引起呕吐或胃内容物反流的几种情况：（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵（glycopyrronium bromide）对括约肌的松弛作用，吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力。琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。易致反流与误吸的危险因素，如表40-1所示  表40-1 易致反流与误吸的危险因素 胃内容物增多 增加反流的倾向 喉功能不全 胃排空延迟 食管下端括约肌 全身麻醉 张力低下 急症手术 无经验麻醉医师 胃液分泌增多 胃-食管反流 夜间手术 头部创伤 脑梗塞/出血 神经肌肉疾病 过 饱 食管狭窄/食管癌 多发性硬化 没有禁食 食管内压性 帕金森氏病 失弛症 格-巴二氏综合症 肌肉营养不良 大脑性麻痹 高龄病人 颅脑神经病 创伤、灼伤 糖尿病性自主神经病 口咽部或胃内大量出血，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场所，促使胃液容量增多（25ml）和pH的下降（pH2.5）。 麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。近20年，有4篇关于大人群全麻下发生误吸的发生率、致病和死亡率的研究报告，见表40-2。 表40-2 全麻下普外手术误吸的发生、致病和死亡率 报告者 研究对象（例） 误吸 发生率 致病率 死亡率 Olsson GL(瑞典) 185385 87 1/2131 1/3944 1/45454 Warner MA（美） 215488 67 1/3216 1/16576 1/71829 Tiret L（法） 198103 14 1/14050 1/99052 — Leihg JM（联合王国） 84835