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附件一 日常火源自行檢查表 實施人員 負責區域 檢查月份 日期 週 實施項目 用火設備 使用情形 電器設備 配線 煙蒂處理 下班時 火源管理 其它 (共有設備(施)之可燃物管理) 附記 １ 四 ２ 五 ３ 六 ４ 日 ５ 一 ６ 二 ７ 三 ８ 四 ９ 五 10 六 11 日 12 一 13 二 14 三 15 四 16 五 17 六 18 日 19 一 20 二 21 三 22 四 23 五 24 六 25 日 26 一 27 二 28 三 29 四 30 五 31 六 防火管理人處置情形暨簽章 備 考：如有異常現象，應立即報告防火管理人。 符號說明： “Ｏ”-堪用、符合安全規定、”Ｖ”-立即修正後堪用、”Ｘ”-無法使用、損壞或未依安全規定且無法立即排除。 附件二 防火避難設施自行檢查紀錄表 實施人員 負責區域 實 施 日 時 檢 　查 　重 　點 檢查結果 檢查結果 １、安全門(防火門)之自動關閉器動作正常。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ２、防火鐵捲門下之空間無障礙物。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ３、樓梯不得以易燃材料裝修。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ４、安全門、樓梯、走廊、通道無堆積妨礙避難逃生之物品。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ５、安全門無障礙物並保持關閉。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ６、安全門未上鎖。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ７、樓梯間未堆積雜物。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ８、避難通道有確保必要之寬度。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 ９、避難逃生路線圖應規定裝設。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 10、其它： □符合 □不符合 □符合 □不符合 防火管理人處置情形暨簽章 管理權人處置情形暨簽章 備 考：如有異常現象，應立即報告防火管理人。 符號說明： “Ｏ”-堪用、符合安全規定等、”Ｖ”-立即修正後堪用或符合安全規定、”Ｘ”-無法使用、損壞或未依安全規定且無法立即排除者。 附件三 消防安全設備自行檢查紀錄表 實施人員 設備內容 檢 　查 　重 　點 檢查結果 日期 滅火器 1.放置於固定且便於取用之明顯場所。 2.安全插梢無脫落或損傷等影響使用之情形。 3.噴嘴無變形、損傷、老化等影響使用之情形。 4.壓力指示計之壓力指示值在有效範圍內。 5.無其他影響滅火器使用之情形（如放置雜物）。 □符合 □不符合 □符合 □不符合 □符合 □不符合□符合 □不符合□符合 □不符合 室內消防栓 1.消防栓箱門確實關閉，水帶及瞄子之數量正確。 2.消防栓箱內瞄子及水帶等無變形、損傷等無法使用情形。 3.紅色幫浦表示燈保持明亮。 4.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。 □符合 □不符合□符合 □不符合□符合 □不符合□符合 □不符合 撒水設備 1.無新設隔間、棚架致未在撒水範圍內之情形。 2.撒水頭無變形及漏水之情形。 3.送水口無變形及妨礙操作之情形。 4.制水閥保持開啟，附近並有「制水閥」字樣之標識。 5.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。 □符合 □不符合□符合 □不符合□符合 □不符合□符合 □不符合□符合 □不符合 火警自動警報設備 1.受信總機電壓表在所定之範圍內或電源表示燈保持明亮。 2.火警探測器無變形、損壞等無法使用之情形。 □符合 □不符合□符合 □不符合 火警發信機 1.按鈕前之保護板，無破損、變形及損壞等影響使用之情形。 2.無其他明顯影響使用之情形（如放置雜物）。 □符合 □不符合□符合 □不符合 緊急廣播設備 實際進行廣播播放測試，確保設備能正常播放。 □符合 □不符合 避難器具 (＊註 為便利範例之製作，故列出本項供參考，一樓應無設置避難器具之必要) 1.避難器具之標識，無脫落、污損等影響辨識之情形。 2.避難器具及其零件，無明顯變形、脫無等影響使用之情形。 3.避難器具周