青少年阶段是藉由阅读刺激心智成长探索自我发展的黄金时期然而.DOC

【璞玉計畫】是針對身處家庭逆境卻仍積極正向、且對這個世界具有「使命感」的同學所規劃的，希望透過三階段的營隊活動，鼓勵不斷豐厚自己透過的人物會面能從賦予其更多自信與能量活動目的／ 主辦單位／ 財團法人誠品文化藝術基金會／ -40位學員參加。推薦學生需符合的條件如下： 105學年度就讀高中(普通科)一年級的學生 身處家庭逆境、家庭經濟或結構相對弱勢、其他家庭特殊境遇 學習與生活態度積極正向 具備社會行動力特質(如關注社會與公益議題、有意願及潛力採取改變的行動) 報名資訊／報名：0/23(日)前上網填寫學生基本資料。 報名網址：https://goo.gl/forms/zvaEfIMrzucaZ25O2 第二步驟―資料繳交：請備妥以資料，於201611/13(日)前郵寄至「11075台北市信義區松德路196號B1 誠品文化藝術基金會 」以郵戳為憑。http://goo.gl/JDxARG下載，建議下載至電腦後以word編寫列印) 報名表：格式如【附件一】。：格式如【附件】 教師推薦函3封：格式如【附件】，需含至少一位國中推薦，請彌封，與其他資料一併放入資料袋中寄出。 成績證明影本1份：近兩年內的成績1份，可提供國中學期成績單或高一段考成績單，僅作為更了解學生的參考，不列入評選依據。 其他參考資料：足以證明身處逆境或資源相對不足的環境，卻仍為確保收件無誤，主辦單位收到報名資料將以Email或電話回覆，若未接獲通知，請致電主辦單位詢問02872 hsinweihsiao@ 蕭小姐。： 活／ 第一階段：201年營隊：20171/21(六)~1/25(三)，五天四夜，需全程住宿 營隊地點： 營隊費用：營隊課程及食宿費用全免，並補助學生交通往返費用 營隊內容： 第二階段：201年舉辦第三階段：舉辦，活動資訊另行通知。 【附件一】報名表 性別 就讀學校 年級 聯絡電話 手機 民國 年 月 日 身分證字號 飲食習慣 □葷 □素 通訊地址 緊急聯絡人 姓名 關係 聯絡電話 （日） （夜） 手機 財團法人誠品文化藝術基金會（下稱基金會）、誠品股份有限公司暨關係企業（包括但不限於誠品生活股份有限公司、誠品開發物流股份有限公司及誠品旅館事業股份有限公司）謹此依個人資料保護法（下稱個資法）第8條及第9條規定，告知您如下事項：一、蒐集目的、個人資料類別、利用期間、地區、對象及方式：為進行，基金會或關係企業將於上開蒐集目的消失前，在臺灣地區或完成上開蒐集目的之必要地區內，蒐集、處理或利用您填載於【報名表】之個人資料。在上開蒐集目的範圍內，基金會可能會將您全部或部分個人資料提供予關係企業、合作特約商或委外服務廠商。二、個資權利行使事項：您可透過基金會聯絡電話（02基金會）行使下列權利，除個資法另有規定外，基金會或關係企業不會拒絕：（1）查詢或請求閱覽您的個人資料（2）製作給您個人資料複本（3）補充或更正您的個人資料（4）停止蒐集、處理或利用您的個人資料（5）刪除您的個人資料（6）您的拒絕接受行銷。三、注意事項：如您不同意提供個人資料或要求刪除或停止蒐集、處理、利用個人資料，您瞭解基金會可能因此無法完成上述蒐集目的或提供您相關服務，尚請見諒。□本人已確認詳閱並同意個人資料告知事項 學務處核章： 學務處 承 辦 人 職稱 聯絡電話 手機 電子信箱 【附件】 我是怎麼樣的一個人?如果用一種動物來描述自己，我會選擇什麼動物?為什麼? 關於我的家庭與成長背景，我都是怎麼跟別人介紹的?如果我的家庭是一本書，我覺得這本書的書名是?為什麼?書中倘若有五個章節，則這五個章節的標題分別是? 在我的成長過程中，讓我感到比較不足的事情是?讓我感到蠻驕傲的事情是? 現階段在我的生命中，我最想改變的一件事/狀況是? 我希望趕快長大嗎?我想像自己30歲時是怎麼樣的人?我不希望那時的自己變得怎麼樣? 我眼中的自己(請以繪畫或其他圖像方式呈現，媒材不限) 現階段的心情寫照(請以繪畫或其他圖像方式呈現，媒材不限) 註：此表格可延伸使用。 ~請放心，此份資料不會對外公開，僅供營隊師資作為課程規劃的參考~ 【附件】教師推薦函 任教學校 職稱/任教科目 聯絡電話 手機 請談談您與這位學生的關係，及對她/他的觀察與了解。 推薦這位學生來參與此活動的原因或具體事蹟? 註：此表格可延伸使用。 教師簽名：