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国家可持续发展实验区 申 报 书 实验区名称： 申报单位（公章）： 填报时间： 国家可持续发展实验区办公室制 填写说明 本表第一、二、三项由申报实验区所在地地方政府填写。 本表第二项“有关工作成绩”之实验区所在地曾经正式由省（部）级以上部门批准命名为“先进单位”、“试点单位”等称号。 本表第四项“申报地上级政府意见”主要说明申报单位在本地区的工作情况及是否同意该地申报国家可持续发展实验区及上级政府支持该地区开展实验区工作的举措。 本表第五项“省科技厅意见”应写明申报地作为实验区，在本省范围内与同类地区比较，其主要特色及是否具有示范性。 本表一式5份，各单位盖章后送国家可持续发展实验区办公室，审批后各盖章单位分别存档。 一、实验区基本情况 （一）实验区所在地 （二）实验区领导小组负责人 职务 （三）实验区管理机构名称 1、实验区管理机构负责人 职务 2、详细通讯地址 3、邮政编码 4、联系电话 （四）省级试点开始时间 （五）批准单位 二、实验区有关工作成绩（可另附纸） 专项工作名称或荣誉称号 批准机关及文号 命名时间 三、申报国家可持续发展实验区理由 （实验区所在地方政府公章） 负责人签字： 年 月 日 四、申报地上级政府意见 （公 章） 负责人签字： 年 月 日 省（自治区、直辖市）科技厅（委、局）推荐意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日 专家组审查意见： （公 章） 专家组组长签字： 年 月 日 国家可持续发展实验区办公室意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日 科技部审批意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日