AI治疗长期管理14.06.06.ppt

* * 上图显示的是三种AI与他莫昔芬相比，在骨关节痛方面的影响。ATAC研究68个月的随访结果，BIG 1-98研究51个月的随访结果，以及IES研究56个月的随访结果均分别显示与他莫昔芬相比，阿那曲唑，来曲唑，以及依西美坦均会增加骨关节痛的发生风险，并且差异均具有统计学意义。总体而言，AI在辅助治疗过程中的骨关节痛相似。 * 肌肉关节痛是芳香化酶抑制剂辅助治疗中常见的一种症状，在阿那曲唑的临床研究ATAC中发现患者既往接受激素替代治疗、患者的激素受体阳性、肥胖、既往化疗，以及接受阿那曲唑治疗均是与关节症状相关的主要危险因素。患者可以通过补充维生素D来缓解肌肉关节症状，并提高生活质量，其中来曲唑联合高剂量维生素D治疗12周，能明显改善乳腺癌患者的肌肉关节症状。 * 乳腺癌辅助治疗过程中出现的关节疼痛的治疗和处理方案包括： 在接受芳香化酶抑制剂治疗前或者治疗过程中，应评估和检测患者的关节疼痛。 非药物治疗包括：建议患者接受负重运动、减轻体重、物理治疗和热疗、针灸、心理治疗。 局部治疗包括辣椒素或水杨酸甲酯。 药物治疗包括NSAIDs单药治疗，以及与COX-2抑制剂的联合治疗，例如高剂量的NSAID或塞来考昔；NSAID联合对乙酰氨基酚治疗；NSAID联合可待因治疗。如果患者禁用NSAIDs，那么可以接受高剂量的可待因联合对乙酰氨基酚治疗。 对于那些关节疼痛症状未缓解的患者，可换用其他非甾体类的芳香化酶抑制剂，而双膦酸盐和大剂量维生素D治疗有待进行进一步的研究来确认。 * 肌肉关节痛是芳香化酶抑制剂辅助治疗中常见的一种症状，在阿那曲唑的临床研究ATAC中发现患者既往接受激素替代治疗、患者的激素受体阳性、肥胖、既往化疗，以及接受阿那曲唑治疗均是与关节症状相关的主要危险因素。患者可以通过补充维生素D来缓解肌肉关节症状，并提高生活质量，其中来曲唑联合高剂量维生素D治疗12周，能明显改善乳腺癌患者的肌肉关节症状。 * 绝经后妇女卵巢功能衰退，体内雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素。而肾上腺的雄激素只有通过周围组织，例如脂肪、肝脏、肌肉、毛发中的芳香化酶，甚至乳癌组织中的芳香化酶，才能转化为雌激素。芳香化酶抑制剂是一大类的药物，可以与芳香化酶结合，使后者失去酶的活性，使雌激素再也无法转化为雌激素，切断老年妇女雌激素的来源，起到治疗的作用。所有的AI作用机制相似，均是抑制体内芳香化酶，导致雌激素水平降低。 * 接下来我们看一下三种AI对于骨标志物的影响。LEAP试验是在健康绝经后妇女中比较三种AI的安全性特征的AI对骨代谢头对头比较的研究。研究共入组了102例患者，随机接受阿那曲唑、来曲唑和依西美坦的治疗，分别在基线，治疗12周、24周和36周对研究指标进行评估。研究的主要终点是比较治疗24周时三种芳香化酶抑制剂对骨碱性磷酸酶的影响。次要终点包括比较治疗24周时其他骨标记物、血脂参数、肾上腺功能的变化。 * 研究结果显示，治疗24周时，三个治疗组骨ALP水平、PINP水平和βCTX水平与基线相比均有小幅增加，而PTH水平均出现降低，其中依西美坦的PTH水平下降最多。LEAP试验中针对骨标记物的分析结果表明，三种AI对骨吸收和骨形成标记物有相似的作用，而骨吸收活跃导致PTH水平反馈性下降，其中依西美坦治疗所致的PTH下降最多，表明与非甾体类AI有同样的促进骨丢失作用。 * AI作为芳香化酶抑制剂，降低了雌激素水平，三个大型辅助研究中均观察到患者骨折现象。ATAC研究68个月的随访结果，BIG 1-98研究51个月的随访结果，以及IES研究56个月的随访结果均分别显示与他莫昔芬相比，阿那曲唑，来曲唑，以及依西美坦均会增加骨折风险，并且差异均具有统计学意义。总体而言，AI在辅助治疗的骨折风险相似。 * * * 欧洲专家共识对开始接受AI治疗的乳腺癌患者提出了以下建议： 对于T值2.0的无风险患者而言，只需要补充钙和维生素D，但是需要每隔1-2年进行一次风险因素的评估和骨密度检测； 对于T值-2.0，则需要接受唑来膦酸 4mg/6月治疗，另外还需要及时补充钙和维生素D，以后每两年进行一次骨密度检测。 但是如果患者存在以下任何2个风险因素：T值-1.5，年龄大于65岁，体重指数低( 20 kg/m2），有家族型髋部骨折史，以及存在以下个人史（50岁以后发生易碎性骨折，口服类固醇激素超过6个月以及吸烟史），就需要接受唑来膦酸 4mg/6月治疗，及时补充钙和维生素D，每两年进行一次骨密度检测。 * 关节痛的管理 AI治疗前或治疗过程中，评估和监测关节痛 非药物治疗：负重运动、减轻体重、物理治疗和热疗、针灸、心理治疗 局部治疗：辣椒素或水杨酸甲酯 药物治疗 单纯NSAIDs治疗 NSAIDs联合COX-2抑制剂 高剂量的 NSAID或塞