佛山市南海区城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格申请书.doc

佛山市南海区城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格申请书 申请单位 申请日期 佛山市南海区劳动和社会保障局印制  填 表 说 明 一、该表统一用A4纸打印，用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的基本情况。 三、最后一栏由佛山市南海区劳动和社会保障局负责填写。 四、零售药店提交本申请书（两份）及以下材料（原件及一式两份的复印件）： 1、药品经营企业许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度销售情况； 4、药品监督管理监督检查合格的证明材料（由药监部门统一提供）； 5、社会保险登记证及员工参保情况证明； 6、药店经营场地房产证或租赁合同。 药 店 名 称 是否连锁 药 店 地 址 所在镇（街道） 是否独立法人 药品经营许可证证号 法定代表人 营业执照注册号 邮政编码 社会保险登记证编号 所有制形式 负 责 人 联系电话 GSP认证证书编号 正式开业时间 年 月 营 业 面 积 M2 拟设医保专用区域 M2 开户银行及帐号 人 员 构 成 合计 人 其中：执业药师 人 驻店药师 人 药师（士） 人 其它人员 人 中药师姓名： 性别： 执业证号： 西药师姓名： 性别： 执业证号： 执业药师姓名： 性别： 执业证号： 其它药学技 术人员姓名 性别： 姓名： 经营药品品种情况 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 销售情况（万元） 年 度 药品销售额 保健品销售额 其它销售额 销售额合计 2006年 2007年 计算机设备 P C 机 打 印 机 型号 数量 型号 数量 零售药店申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 南海区劳动和社会保障局 审查意见 （印章） 年 月 日