脾动脉栓塞术对门静脉系统血流动力学影响研究及无创评估预测门高压.docVIP

脾动脉栓塞术对门静脉系统血流动力学影响研究及无创评估预测门高压风险的临床价值 版本号 ：第 1.0 版 版本日期： 版本日期： 201 6年 10月 21日 临床试验负责单位：上海交通大学医学院附属仁济医院南院 目 录 1. 背景………………………………………………3 2. 实验目的…………………………………………5 3. 研究方法…………………………………………6 4. 技术路线…………………………………………8 5. 可行性分析………………………………………9 6. 指标评估…………………………………………10 7. 质量管理方案……………………………………11 8. 项目预期达到目标………………………………12 9. 项目年度进度……………………………………12 10.伦理原则…………………………………………13 11.资料保存总结……………………………………14 12.终止治疗…………………………………………14 13.参考文献…………………………………………15 1.背景： 门静脉高压的并发症包括腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进、肝性脑病及肝肾综合征等。其中，脾功能亢进和食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门高压最常见的并发症。因此，门高压治疗主要针对控制出血及改善外周血象。脾动脉栓塞术（Partial splenic embolization ，PSE）因具有手术简便、疗效确切、并发症少等优势广泛应用于临床[1]。PSE对脾功能亢进有确切疗效，但对降低门静脉压力、减少出血是否具有作用存在争议。 部分脾动脉栓塞旨在栓塞脾动脉分支引起部分脾脏坏死减少脾脏对血细胞及血小板的破坏，同时脾脏血流量减少缓解脾脏血液瘀滞进一步改善外周血象。而脾脏血流减少可引起门静脉血流量下降因此理论上可以降低脾静脉及门静脉压力[2-4]。也有研究表明，肠系膜上静脉和脾静脉具有代偿互补作用，PSE术后，脾静脉血流量明显减少，而肠系膜上静脉血流量代偿性增加因而能维持门静脉血流量平衡，门脉压力下降不明显[5]。而Ahmed等认为[6]PSE术后门静脉血流量平衡主要依赖于侧枝循环及胃左胃短静脉血流补偿。门脉高压时，脾动脉及肠系膜上动脉血流量大大增加，这种变化不仅可以维持门静脉高压，同时对形成侧枝循环及引起胃左胃短静脉逆流具有重要作用，PSE术后，脾静脉血流量下降，脾静脉压力也明显下降，原本维持胃左胃短静脉逆流压力不再存在，因而胃左胃短静脉恢复正常流向，加上侧枝循环代偿血流量代偿性增加，门静脉血流量得以维持平衡。同时胃左胃短静脉血流方向变化证明门脉压力术后有所下降。 先前研究门脉压力多是基于影像学或间接测压法，肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient,HVPG）是最常用的间接测量门脉压力的方法，但此方法测得的门脉压力易受多种因素影响。注入的造影剂反流、导管是否能到达理想的楔入位等均影响此方法测量值的准确性。另外，此方法常出现误穿颈总静脉的缺点。相对于间接测压法，直接测压法准确性更高，数据客观性强。 另一方面，近年来不少学者[7-12]探索无创技术来评估门脉高压，其中包括彩色多普勒超声、弹性超声及内镜超声。彩色多普勒超声通过门静脉的血流速度、血流量及血流方向反映门脉高压的血流动力学改变来间接反映门脉压力。弹性超声（FibroScan）通过探头振动产生的低频弹性波施加于组织，使组织内产生瞬时剪切波，由此估测超声波传播速度来做出肝纤维化程度的诊断来间接反映门脉压力。Francesco Vizzutti[13]等发现丙肝患者弹性超声肝脏硬度测量值（LSM）与HVPG的测量值成正相关，HVPG≥10mmHg及HVPG≥12mmHg的LSM的临界值分别为13.6Kpa,17.6Kpa,而与食管静脉曲张程度没有相关性。内镜超声在诊断胃底静脉方面明显优于胃镜并且内镜超声能探测出胃镜不能发现的管壁周围的异常静脉及穿通支，从而对胃底静脉曲张的诊断更全面。这些无创技术在一定程度上反映了门脉高压的程度，但这些基于超声的检查技术受到检查者自身的条件限制（如肥胖、腹水等）及操作者操作手法主观因素等影响而重复性差其临床应用受到了限制。目前，国内外尚无统一的评判标准来定量评估肝硬化门脉高压程度。因此，临床上亟需一种准确度高、无创、可重复高、患者易接受、在体情况下监测门脉压力的方法，且能够对临床治疗效果进行评估，以帮助临床发现最佳的治疗方案，更好的应用于疾病的治疗。 随着影像设备和技术的不断进步及分析软件的优化，影像学功能成像检查尤其是CT功能成像得到较大发展，使得CT检查由简单的形态学显示向定量监测方向进展，在肝脏功能成像方面展现出巨大的临床实用潜力。能谱CT是由高低能量（140Kvp和80Kvp）在0.5ms内瞬间切换后采集两组不同