人工全膝关节置换术后关节深部感染处理及预防.docVIP

人工全膝关节置换术后关节深部感染处理及预防 　 【关键词】 人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理 　　自从50年代初以来，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)日益增多。随着假体设计的改进和外科手术技术的提高，术后结果优良率也增加。当然，合并症也象其他手术一样，是一个重要部分。最常见的问题是机械方面的松动，假体下沉，膝关节不稳，假体折断和感染等。然而，感染是人工全膝关节置换术失败最重要的原因，且难于处理，应着眼于预防，包括提高全身抵抗力，减少全身感染的发生和防止局部损伤和皮肤感染等。 　　深部感染系指植入物周围组织感染，发生于术后3个月内者称为早期深部感染，若处理及时，一般预后较好。在术后数月，数年，甚至10年以后发生者，称晚期感染，多比较隐匿。其感染的发生率为0.9％～16％。多发生在术后3～4个月，铰链式假体感染率比几何型假体高。据文献报道［2,3］，TKA术后深部感染(侵及关节囊内的感染)其发生率在0.5％～5％之间，其中在骨性关节炎患者发生率为0.89％～1.7％，在类风湿关节炎患者发生率为2.4％～4.4％。人工膝关节置换术后一旦发生感染，最终导致手术失败，有的被迫移除假体，甚至要做膝上截肢，给患者精神上和经济上造成很大的负担。为此，骨科医生对这个问题应给以极大的关注［1］。 　　1 病因 　　TKA术后深部感染常见原因有空气污染，血源性感染，无菌操作不严格术中直接污染等外还可能与膝关节前方缺乏良好的软组织覆盖有关，应引起重视。TKA术后感染最常见的革兰氏阳性菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌，常见的革兰氏阴性菌是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。 　　导致人工膝关节术后感染的细菌主要是通过糖蛋白、纤毛和黏附力黏附于金属以及骨水泥的表面，有的细菌(特别是表皮葡萄球菌)可以产生多糖-蛋白质复合物或者乳多糖乳液，从而躲避抗生素和机体免疫系统的作用，提高细菌的毒力和耐药性［4］，因此在假体上生长的细菌要比一般细菌对抗生素的抵抗能力强得多，这也是单纯采用非手术治疗难以彻底根除假体周围感染的主要原因［5］。在这种情况下，假体实际上是一种异物，假体不取出，全身性的抗生素治疗难以奏效。所以，仅应用抗生素处理全膝置换术后感染的方法已被多数医生们否定［6］。目前，取出感染灶内的部件，局部和全身同时使用抗生素已经成为治疗假体周围感染的金标准。 　　2 易患因素 　　通常与TKA术后感染率增高的有关因素包括肿瘤患者、肥胖、使用限制性铰链膝关节假体、糖尿病、类风湿性关节炎，以及患者接受免疫抑制剂、激素、抗凝制剂等药物，局部原先接受过手术，皮肤坏死，手术时间长(＞2.5 h)，术后血肿形成或伴有身体他处感染性病灶，如泌尿系感染、龋齿、妇科盆腔感染、足癣等，都容易通过血行播散引起迟发性感染。 　　3 临床症状 　　典型的原发性感染具有红、肿、热、痛、功能受限5大特征。早期症状不明显，仅表现为局部关节肿胀，发红，皮温较其它部位高，逐渐加重在膝前下方切口较低部位或曾行穿刺部位低点处有脓疱形成或破溃后形成窦道，经久不愈，间断或持续流脓。但深部感染的外部体征常不明显，持续性骨痛则是本病的特征。由于抗生素的广泛使用，致病菌低毒化，典型的急性发作症状已不多见。患肢活动时疼痛加剧，体温持续升高，术后3 d切口疼痛未减轻反而有加重趋势，应考虑有感染的可能。 　　4 诊断 　　TKA术后早期深部感染诊断并不困难：(1)首先高度重视具易感因素的患者，特别对术后即有膝关节胀疼的患者应引起重视；(2)详细询问病史：在出现明显感染症状前，大部分患者可询问出引起感染的高危因素及本次发病最大可能的起始时间，也有的以某一次过度活动或劳累为诱因。多数患者发病后先有身体不适感，然后出现全身乏力，多个关节或肌肉酸痛，有时伴有午后低热，慢性感染急性发作时伴全身高热；(3)应根据病理学检查，化验及X线片等分析做出正确诊断［7］。一般来说，关节引流物细菌培养结果阳性，则可肯定诊断。但对有下列情况之一者，即使细菌培养阴性，也可诊断为深部感染：(1)2次培养为同一细菌；(2)有窦道通向关节腔或附近骨组织；(3)术中组织病理检查提示假体周围组织有急性炎性反应；(4)有明确的脓性引流物［8］。 　　TKA术后中晚期感染往往是低毒性感染，对于隐匿的深部感染诊断需根据如下几种情况进行综合判断：（1）症状：TKA术后深部慢性感染，常起病缓慢，体温在正常范围内，当慢性感染急性发作时患者有全身高热。局部关节肿胀，发红，皮温较高，主被动活动受限，浮髌试验(+)，部分患者患肢肿胀，甚至出现张力性水泡，病程长者在膝前下方切口较低部位或曾行穿刺部位低点处有脓疱形成或破溃后形成窦道，经久不愈，间断或持续流脓。深部感染引起的慢性疼痛开始