78例(83侧)濒临截肢患者护理体会.docVIP

78例(83侧)濒临截肢患者护理体会 　【关键词】 濒临截肢 护理 四肢肢体造成复杂组织损伤及缺损，临床救治及护理一直是个棘手问题。创伤后如果缺乏及时准确的救治和有效的修复手段不但要截除肢体，给患者造成终身残废，并且可危及患者生命。濒临截肢是指：(1)动脉缺损3.0 cm，肢体端完全丧失血运;(2)皮肤软组织大面积缺损，纵面达肢体长度的1/3，横面达周径的2/3; (3)长段粉碎性骨折或大块骨缺损。本院1998年7月～2008年9月收治78例(83侧)濒临截肢的患者，经过医护人员协同救治，除2例截肢外，其余均保全了肢体，现将救治情况和护理体会报道如下。 　　1 临床资料 　　本组78例83侧濒临截肢的患者，男51例，女27例，年龄7～65岁，平均41岁。其中车祸伤29例，砸伤14例，挤压伤19例，绞伤8例，爆炸伤6例，枪击伤2例。损伤程度均符合濒临截肢指征，肢体缺血时间gt;12 h 31例，股骨、胫骨缺损gt;8 cm 13例，肢体皮肤软组织缺损gt;1/2肢体长×1/3肢体周径15例，动脉缺损gt;10 cm 11例。 　　2 围手术期护理 　　2.1 早期急救抗休克与预防再灌注损伤 　　濒临截肢患者的临床特点是：(1)有大动脉破裂;(2)软组织大面积损伤;(3)常并发休克。因此，抓住时机，尽快手术，缩短肢体缺血时间，减少毒素吸收，预防感染，是保全肢体的首要条件。入院后立即给予快速输入平衡液或全血，并对出血伤口给予止血，以维持有效循环血量。严密观察生命体征的变化，待病情基本稳定后即行手术治疗。本组78例患者入院时血压50～87 mmHg，脉搏110～130次/分，面色苍白、全身冷汗等休克表现，病情危重。尽快协助医生给患者快速全面仔细检查，密切观察患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、血氧饱和度，在健肢建立2～3条有效输液通道，快速做好配血及输血、输液、输氧，建立中心静脉压监测患者血容量情况等，经过处理，患者的休克症状得到有效的控制。对合并有颅脑、腹腔和胸部损伤的患者，在防治休克的同时，协助专科医生处理复合伤，并做好手术探查的准备。 　　2.2 “5P”征的观察 　　所谓“5P”征即脉搏异常(pulseless)，活动异常(parasthenia)、麻木(phralysis)、苍白(pallor)、疼痛(pain)。“5P”征的出现，暗示有大动脉的断裂，及时发现，及早手术探查是获得成功的关键，特别是肢体闭合性损伤。 　　2.3 心理护理 　　这组患者均为急性外伤患者，突如其来的事件，手术的打击、伤肢能否保肢、术后肢体功能、经济负担等刺激，给患者、家属带来严重打击，有不同程度的焦虑和恐惧，心情复杂和痛苦，护士要耐心安慰、同情患者，进行相关知识宣教，降低其恐惧不安情绪，增强自信心和配合治疗。 　　2.4 抢救及术后全身情况的监测 　　对有动脉断裂或栓塞致肢体缺血的骨折患者，立即协助医生进行急诊清创、行断端血管直接吻合或移植血管桥接损伤的血管，尽快恢复肢体血供，首先保存肢体，再行骨骼和软组织的修复重建。与此同时要注意妥善固定及保护肢体，创面用无菌敷料包裹，观察患肢血运和动脉搏动情况，防止因肢体位置不当加重血管损伤。因为创伤、失血、缺氧、多部位、多器官的手术、感染等造成组织破坏，患者机体抵抗力明显下降，患者可出现多器官功能障碍，所以，为能及早发现心血管、肺、脑和肾等各器官衰竭征象，要加强以下项目监护：(1)密切观察呼吸、血氧饱和度、血气分析等变化，如患者呼吸急促及困难、SaO2下降，血气分析PaCO2gt;6.6 kPa，PaO2lt;8.0 kPa，表明患者严重缺氧，应给予吸氧，做好气管插管或气管切开准备; (2)心电监护，监测脉搏、血压、心电图变化，若出现心率增快，血压下降，可能为休克未纠正或循环衰竭，立即配合医生给予强心、升压或补充血容量治疗;(3)监测肾功能、水电解质、尿量、尿比重及液体出入量，若尿量减少，尿素氮升高、水电解质改变，提示肾功能损害;(4)观察伤口渗血、渗液，保持引流通畅、记录引流液颜色和量;(5)观察体温、意识、血象和皮肤、鼻、牙龈有无出血等，发现异常及时报告医生。 　　2.5 移植后组织瓣血循环的监测与护理 　　通过观察监测皮瓣和移植组织皮肤的温度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间的改变，了解移植组织血管蒂的通畅情况，及时发现血管危象。皮瓣监测从术后回病房开始计时至术后7 d，设计表格记录观测内容，供随时对比分析血供情况。本组有11例术后监测皮瓣颜色变紫、毛细血管充盈加快、皮温下降、皮瓣肿胀起水疱，血流仪测定静脉波峰下降，说明静脉回流受阻或栓塞，立即抬高患肢高于心脏水平15 cm，每间隔15 min向心按摩5 min，1 h后无改善;经手术探查均有静脉血栓形成;另有5例监测皮瓣颜色变白、毛细血管充盈时间延长、皮温