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湖南省科技成果转化示范基地 申 申报单位： 推荐单位： 报日期： 湖南省科学技术厅编制 二〇年月  一、基 本 情 况 申报单位名称 管理机构名称 通讯地址 邮 编 管理机构负责人 职 务 联系电话 二、近三年科技成果（可另附纸） 序号 科技成果名称 成果来源 转化单位 三、预期目标 累计科技成果转化数量（不小于15项） 项 累计科技成果转化形成的新增产值 （不小于15亿元） 亿元  四、申报 （可另附纸） 、指导思想基本原则发展目标重点任务 负责人签： （单位盖章） 年 月 日 （可另附纸） 、市州科技局推荐意见 负责人签： （单位盖章） 年 月 日 、省科技厅审批意见 负责人签： （单位盖章） 年 月 日 湖南省科技成果转化示范基地的方案 编写提纲 湖南省科技成果转化示范基地申报材料 1、示范基地申报书 2、建设示范基地的申请报告 3、市州科技局的推荐函 4、示范基地的建设方案 5、相关佐证材料 6、申报材料一式8份，附电子版 7、装订要求：全部申报材料按上述顺序装订；统一使用A4纸打印和复印；申报书的封面作为首页装订，使用白色铜版纸胶装 湖南省科技成果转化示范基地考核表 湖南省科学技术厅编制 二〇年月 一、基本情况 名称 人 联系电话 传真 实施单位名称 企业总数 总产值 年上交税金 主要技术依托单位 依托单位名称 依托形式 当年科技成果转化形成的新增产值（亿元） 累计科技成果转化形成的新增产值（亿元） 资金情况（万元） 资金 立项 资金 到位资金 资金支出情况（万元） 资金支出 其中省专项拨款 省专项拨款 引进费 市州拨款 推广费 县拨款 科技服务费 单位自筹 培训费 其它资金 其开支 合计 合计 项目进展情况 （）1.　2.　3. 当年转化的主要科技成果 成果名称 主要产品 产值 （可另附纸）二、（一） （可另附纸） （二） （可另附纸） 三、专家表 名称： 专家姓名: 总分： 指 标 说 明 满分值 评分 建设管理方面（分） 1、规划方案是否完善 2、规划方案落实情况 3、管理机构各类规章 5 4、运作机制与模式适用性 5、科技成果转化体制机制 6、产学研结合情况 7、各类经费到位情况 8、经费情况 9、 5 科技成果转化成效方面（分）1、科技成果转化数量 2、科技成果转化的产品竞争力 3、科技成果转化对的贡献 4、科技成果转化对当地财政收入的贡献 8 5、科技成果转化对当地创新能力的提升 6、成果转化带动相关产业发展情况 7、成果转化的社会生态效益 填表说明：每个指标项分为“优”“良”“一般”“差”四个等次，最高分不超过满分值，最低分为0分。 四、专家意见表 单位名称 专家组组长签字 年 月 日 五、科技主管部门意见表 市州科技局审查意见： 负责人签： （单位盖章） 年 月 日 省科技厅审批意见： 负责人签： （单位盖章） 年 月 日 湖南省科技成果转化示范基地年度报告编写提纲 二、本年度 四、 五、下一年度的工作计划六、湖南省科技成果转化示范基地组建期评估资料编写提纲 1、组建示范基地的名称、成立时间、基本概况 2、组建期的目标任务和主要考核指标等 二、示范基地的运行情况 1、示范基地的领导小组构成与职责，常设机构及其职责，专职人