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中医病历 书写规范及管理 三门峡市中医院 王红军 2015年7月22日 病历书写规范与质量管理依据： 1、中华人民共和国《执业医师法》 2、《中医病历书写基本规范》国中医药医政发〔2010〕29号文件 3 卫生部和国家中医药管理局制定颁发《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2013〕31号? ） 4、河南省病历书写规范实施细则 5、三门峡市中医院病案管理制度 6、三门峡市中医院病历质量控制管理制度 基本规范的主要内容 《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）共有5章，39条。 第一章? 基本要求，11条 第二章? 门（急）诊病历书写内容及要求，5条 第三章? 住院病历书写内容及要求，15条 第四章? 打印病历内容及要求 ，3条 第五章? 其他，5条 基本要求之 病历的定义与基本要求 何谓病历? 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。在病房期间称为病历。将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。 病例---是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 ??病历书写的基本要求 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 入院时间、记录时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）。 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。  我院实行的是凡入院患者必须授权其亲属或关系人负责患者住院期间的一切事宜，包括各种病情告知签字。委托书中委托人可以代签，但必须有本人手印。受委托人必须本人签字且有