桃园市106年第度梯次（105学年度第2学期）.doc

桃園市106年梯次（10學年度第學期） 清寒、優秀原住民族子女獎學金申請表 學生姓名 出生年月日 年 月 日 族別 身分證 字號 性別 聯絡電話 戶籍地址 聯絡地址 □同戶籍地址； 學校 □國小 □國中 □高中 □高職（五專前三年） □大學/專(五專後二年) 校名 性質 □一般日間生 □夜間部 □啟智學校 年級班級 年級 學系（科） 校址及 聯絡電話 校址： 校方連絡電話： 以下由初審單位(校方)確實勾選 (以下部分由審查單位填具，申請人勿填寫。) 身分資格確認 □設籍本市個月以上。 □具原住民籍身分(不需繳驗戶籍謄本或戶口名簿至本府)。 □具有正式學籍者且現就讀該校之在學學生。 符合補助對象擇一： □清寒生分以上□大□高職□高中□國中 □優秀生大80分、高職80分、高中75分、國中80分，無任一科不及格□大 　□高職□高中□國中 繳驗 證件 □申請書。附件一 □學生證影本或就讀學校出具之在學證明書及申請人或監護人之郵局帳戶封面影本。附件二 □105學年度第學期總平均成績證明單影本（由就讀學校證明影本與正本相符）。 □領據。附件 □家庭狀況訪視表（附件四）及清寒證明由核發中低、低收入戶證明。 □切結書。附件 初審 (校方) □符合。□不符合， 。 承辦人： 主任： 校長： 複審 □符合。□不符合， 。 承辦人： 科長： 局長： 【附件二】 證件黏貼頁 (學生證影本或在學證明書) 請務必提供郵局帳戶（受款人須學生本人或監護人），若提供他行帳戶將自行負擔匯費30元 (郵局帳戶封面影本) 【附件】 桃園市政府原住民行政局 黏 貼 憑 證 用 紙 傳　　票 付款憑單 金　　　　額 億 千萬 百萬 十萬 萬 千 百 十 元 憑證編號 預算年度 10 預算科目 原住民業務-教育文化工作-獎補助費- 用途說明 支付學生( ) 10年第梯次清寒、優秀原住民族子女獎學金 經辦單位 驗收或證明、保管 登記 會計單位 機關長官或 授權代簽人 驗收或證明 保管 所得登記 財產(物)登記 (　憑　　證　　黏　　貼　　線　) 【附件】 桃園市10年第梯次清寒、優秀原住民族子女獎學金 家庭狀況訪視表 申請人姓名 族別 性別 身分證字號 出生 年月日 連絡電話 住址 家庭狀況 父 職業 父母離異或亡故，監護人姓名 母 職業 兄 　人 姊 　人 現住房屋 □自宅 □學校宿舍 □借宿（親友） □租屋 弟 　人 妹 　人 家庭現況 簡述 個案診斷 （校方填具） 家境清寒標準：（請校方勾選，可複選，以下請於簡述敘明） □單親家庭教養責任之一方無力撫育者。 □父母一方亡故，而監護人無力教養者。 □家庭有重大或緊急變故致生活困難者。 □經校方訪視後認定確實家庭生活困難。 申請人在校 及家庭情形 簡述 （校方填具） 初審 (校方填具) □符合，請核發獎學金。 □不符合。 就讀學校訪視人員 核章/簽名 粗框部分務必由校方填具，申請人勿填寫。 【附件】 切 結 書 本人 就讀於 ，茲向桃園市政府申請 桃園市10年第梯次105學年度第學期)清寒、優秀原住民族子女獎學金，願據實切結未享有，如有虛偽欺瞞等情事，除應退還所領獎學金外，涉及法律部分願接受法律上之處分，特此具結無訛。 具結人： （簽名蓋章） 身證字號： 住址： 電話： 中華民國　　10