大姚县人民医院等级评审科室工作汇报外二科.docVIP

大姚县医院等级评审准备工作汇报 （外二科） 大姚县人民医院启动了二级医院评审工作，对创伤外科既是一个严峻的挑战，也是一个发展的机遇，通过二级医院等级评审，促使科室各级员工更深刻的掌握医疗、护理相关的制度与规范，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者提供医疗服务。 为此，科室先后2次召开关于二级甲等医院评审准备工作的自检自查沟通会。会议由创伤外科主任陈桂荣、杨家德，护士长刘德珍主持，科室各医护人员参加了会议。在会上，主任杨家德针对外科片区创评自评工作的主要情况作了简要介绍，并传达了会议精神。 通过自评阶段的工作，科室各医护人员较为全面地了解到自身的准备情况，根据院级各检查督导组反馈的结果，结合科室的自查自评，科室各医护人员更加清楚地认识到自身的亮点以及不足之处，为下一步按照评审标准要求进行整改打下了良好的基础。在会上，科室人员展开了热烈的讨论和交流，分别汇报自己在科室迎评中所做的具体工作，也针对下一步需要整改落实的评审指标纷纷发表意见和看法，大家都谈到怎么做才更有利于工作的积极落实和突出成效。 具体工作、整改措施及存在的问题如下： 一、在医院自查评审阶段的重点工作 1、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议，讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心制度的落实情况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查，做好记录。 2、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理，能够对所有的患者进行告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、贵重器材、药品的应用能够知晓。 3、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事件发生。 4、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。 5、科室内有不良事件上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良事件的漏报率为0%。 6、加强科室质量与安全管理，各小组认真履行职责，在科主任的带领下，有详细的工作计划及活动记录，科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 7、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。 8、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析，指导临床工作。 9、手卫生相关知识员工知晓率100%，已达到依从性达98%以上。 10、对需要输血的患者，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血，输血病程记录详细完整。 11、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为。 12、严格执行临床路径管理办法，依照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》的标准指导临床工作，所有患者都能达到合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药，患者满意度逐年提高。 13、加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，及时完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指导工作，病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的情况出现，出院病例能按规定及时送达病例管理部门。 14、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整; 制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。 二、自查自评发现的问题，提出的整改计划与措施和持续改进的成效 1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练，经加强对新员工相关方面的学习后，能掌握相关的应急预案。 2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加强管理后，对本县城区内的患者能100%的进行健康宣教，患者自身的健康知识水平明显提高，能很好的配合医生进行康复锻炼。对于交通不便，路途较远的山区患者，由于出院后回家康复休养，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对山区患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。 3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间。通过加强三级查房制度及会诊制度，提高了患者对诊疗的满意度。 4、存在院内会诊不及时的情况，间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾，应