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青岛市住宅工程质量常见问题 专项治理示范工程 申 报 表 工 程 名 称 申报单位(盖章) 地 区（部 门） 申 报 日 期 青岛市城乡建设委员会建筑工程管理局 一、申报工程概况 工程名称 建设单位 资质等级 法人代表 开工时间 竣工验收时间 备案时间 工程造价 预算价： （万元）结算价： （万元） 基础类型 建筑面积 结构类型 层数/高度 ／ 是否初装修 是 口 否 口 户数 装修完成 情况 地面 卫生间地面 内墙 公共部位面层 室内地面 室内面层 内门窗 材质 外门窗 是否安装 是口 否口 外墙 保温材料 安装完成情况 电气 灯具 采暖 给排水 材质 洁具 材质 是否安装 是口 否口 是否安装 是口 否口 工程简况及质量常见问题专项治理情况（可加附页，800字） 二、申报单位、监理单位及主要参建单位简况 申 报 单 位（总承包单位） 单位名称 资质等级 单位地址 邮政编码 联 系 人 电 话 法人代表 电 话 项目经理 资格证等级、 编号 手机 项目技术负责人 资格证等级、 编号 工程建 设内容 监 理 单 位 单位名称 资质等级 单位地址 邮政编码 联 系 人 联系电话 法人代表 电 话 总监理工程师 资格证等级、 编号 项目监理工程师 土建 安 装 工程监理 主要内容 主 要 参 建 单 位（一） 单位名称 邮政编码 单位地址 联 系 人 联系电话 手 机 法人代表 电 话 资质等级 完成工作量（万元） 工程主要参建内容 三、工程质量情况一览表 序号 单位（分部）工程名称 分部（分项）工程数 质量验收结论 合计 单位（分部）工程个数： 四、应附申报及证明材料目录 序号 文件及资料名称 份数 是否为复印件 自检情况 备注 1 建设工程规划许可证 2 施工图审查合格证书 3 施工许可证 4 工程中标通知书 5 施工合同 6 监理合同 7 质量监督注册登记证书 8 项目经理资格证明 9 无质量事故证明 10 无安全事故证明 11 竣工验收备案文件 12 分户验收文件 13 入住住户回访意见表或物业单位意见表 14 分户验收表公示及永久标示 牌照片 15 （其他应附文件） 16 17 18 五、有关单位意见 使用单位（或建设单位）意见： 单 位 盖 章 年 月 日 监理单位意见： 单 位 盖 章 年 月 日 申报企业主管单位意见（无主管单位，此栏可不填）： 单 位 盖 章 年 月 日 区、市质量监督机构意见： 单 位 盖 章 年 月 日 区、市建设行政主管部门意见： 单 位 盖 章 年 月