脑卒中特に脑梗塞.pptVIP

* * * * * * * * * * 神経学的所見と部位診断 どちらか一方を睨んでいたら手術を考え、四肢まひがなければ(小脳出血を疑い）、急変の可能性がある。 推　奨 1． 低酸素血症が明らかでない軽症から中等症の脳卒中患者に対して、ルーチンに酸素を投与することが有用であるという科学的根拠はない（グレードC2）。 2． 意識障害の原因の一つが呼吸障害と考えられる急性期脳卒中患者に対しては、気道確保や人工呼吸管理を行うことが望ましい（グレードC1）。 脳出血の初期治療（呼吸） 脳出血の初期治療（血圧） 推　奨 １． 収縮期血圧＞180mmHg、拡張期血圧＞105mmHgまたは平均血圧＞130mmHgの高血圧が20分持続する場合、慎重な降圧療法が推奨される（グレードC1）。 高圧目標は設定されていないが、140/90 mmHgを目標にする。 推　奨 1． 高張グリセロール静脈内投与は、脳卒中一般の急性期の死亡を減らすが、治療効果はそれほど大きくなく、長期的予後や機能予後に関する効果は明らかではない。本療法は頭蓋内圧亢進を伴う重篤な脳卒中の急性期に推奨される（グレードB）。 2． マンニトールは脳卒中急性期に有効とする明確な根拠はない（グレードC1）。 3． 副腎皮質ホルモン投与が脳卒中急性期に有効であるという明確な根拠はない（グレードC2）。 脳出血の初期治療（抗脳浮腫） 脳出血の初期治療（合併症対策） 感染症 1． 脳卒中は一般に呼吸器感染、尿路感染、転倒、皮膚損傷など急性期合併症の頻度が高く、発症前から機能障害がある例、重症脳卒中既往例や、高齢者例に特に合併症が多い。合併症があると死亡率のみならず機能的転帰も悪くなるので積極的に合併症予防と治療に取り組むことが推奨される（グレードB）。 2． 急性期から理学療法や呼吸リハビリテーションなどを積極的に行うことは、肺炎の発症を少なくするために推奨される（グレードB） 消化管出血 高齢や重症の脳卒中患者では特に消化管出血の合併に注意し、抗潰瘍薬（H2受容体拮抗薬）の予防的静脈内投与が推奨される（グレードC1）。 嚥下障害 １． 経口摂取が困難な場合、経皮的内視鏡下胃廔造設術（percutaneous endoscopic gastrostomy:PEG)が推奨される（グレードA） * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Case　１ 76歳女性。 主訴：意識障害、左片麻痺 現病歴：認知症と不整脈を指摘されている、施設入所中の76歳の女性。本日朝になっても起きてこなかったので介護士が見に行ったところ、意識状態が悪く、救急車にて搬送された。 現症：血圧162/98 、脈拍数68/分、体温36.2、呼吸数14/分、瞳孔3mm/3mm、対抗反射＋/＋、右共同偏視あり、左上下肢脱力、 心電図で心房細動 まず何を疑いますか？ Japan Coma Scale 意識障害の鑑別診断 アイウエオチップスで覚える。 Aア：急性アルコール中毒 Iイ：インスリン Uウ：Uremia（尿毒症） Eエ：Endocrine(内分泌） Oオ：Oxygen, opiate(低酸素血症、麻薬） Tチ：Trauma,Temperature（外傷、体温異常） Iイ：Infection（感染症） Pプ：Psychiatric, porphyria（精神疾患、ポルフィリア） Sス：Syncope, stroke(失神、脳卒中） 少なくとも低血糖症の否定をまず行う。 意識障害の鑑別診断 中年以上では脳卒中（脳出血、脳梗塞〔脳血栓〕、くも膜下出血など）、一過性脳虚血発作、子どもではけいれんといっしょに起こるてんかん、高熱の出たときに起こる熱性けいれんを伴う意識障害などを考える。 まれな重病としては、心臓病からくる意識消失（徐脈によるアダムス?ストークス症候群やショック）、糖尿病?腎臓病?肝臓病などが悪化して起こる昏睡、外傷や内臓からの大出血（吐血など）によるショックなどがみられる。 意識障害患者における鑑別診断 参考でしかないが、バイタルサインの重要性が分かる。血圧が高い場合には脳病変がある可能性が高い。 問1　脳卒中を疑ったときにまず行う検査は？ 回答は、脳CTでも脳MRIでもない。血糖測定。 脳卒中だと思っても約20%は異なっている。これをStroke mimic（脳卒中もどき）という。 特に意識障害がある場合には、stroke mimicである場合が多く、脳梗塞の診療ではなく、意識障害の鑑別から入るべきである。 Stroke mimicの中では、低血糖、心血管障害、septic encephalopathy（敗血症性脳症）が重要。 低血糖における脳卒中様症