根管内充填物的去除综述.docVIP

根管治疗失败的原因和治疗方法分析 （黑色字体的 取自 根管再治疗的研究进展【54】） （黄色字体的 取自 临床常见根管再治疗的原因和方法分析【55】） （蓝色字体的 取自 运用现代根管治疗技术去除根管内充填物的研究进展【56】） 红色字体是新加的内容 取自 根管再治疗的研究进展【54】 根管治疗是治疗牙髓病、 根尖周病最有效的治疗方法 [ 1]。随着器械的改进，新材料的不断问世以及操作技术和方法的不断推陈出新，在全世界范围得到广泛的应用。研究表明，根管治疗的成功率介于53%～95%之间[ 2]。但是由于根管治疗前患者根尖病变的状态不同,髓腔和根管系统的解剖结构的复杂性和多样性,医疗设备及药物的不同,医生技术水平的差异等,很多病例虽然严格按照规范的治疗操作进行，根管治疗失败的病例仍不能完全避免。当初始根管治疗不充分时，根管内未被去除的剩余坏死组织和微生物可能被充填材料所覆盖，这是引起根尖周组织炎症和疼痛的重要因素 一、根管治疗失败的原因 失败的原因是多方面的,如对根管系统的复杂性缺乏了解,根管成形、消毒和充填措施不当,术后没有及时进行完善的冠部修复等,这些因素大多不是独立存在,而是同时存在或相互关联。治疗上的失误可以造成根管治疗的失败,但如果没有微生物的存在,医源性因素并不直接导致治疗的失败,根管清理不彻底、封闭不严密,使根管发生持续或继发感染是大多数治疗失败的主要原因[]。 （一）微生物因素 微生物在根管内或根管外的持续感染是导致根管治疗失败的主要原因。根管治疗失败后患牙根管内的微生物种类比未经治疗的感染根管相对较少,多为1～3种革兰阳性兼性厌氧菌感染,肠球菌、链球菌、葡萄球菌为常见菌,其中粪肠球菌的检出率可达77%左右[。根管治疗后根管系统内微生物的种类和数量虽然会明显减少,但某些残留的微生物如粪肠球菌可以在低氧、低氮环境下通过一些调节机制而生存，逐渐成为根管内优势菌。在根管或根尖外感染时，粪肠球菌、丙酸丙酸杆菌和依氏放线菌可以形成特殊的生物膜，以生物膜的形式附着在管壁、根尖部牙骨质表面和超填牙胶尖表面[]。 根管治疗后残留的微生物多位于根管不规则区和牙本质小管内。Nair等[]对根管治疗后根尖部的组织学检查发现,88%的根管峡部和侧支根管内存在细菌。某些微生物如粪肠球菌、血链球菌、依氏放线菌等表现出很强的渗透能力,能进入牙本质小管深层,甚至可到达根面牙骨质层。这些细菌能逃避根管预备的机械化学清洁作用，对根管消毒药物不敏感，具有很强的耐药性和抵抗机体免疫系统作用的能力。并能在预备后的根管内生存和繁殖。根管治疗过程中没有遵循无菌操作规则,导致外源性微生物进入根管并定植，如白色念珠菌在根管充填后的根管内检出率也较高,该菌的感染与难治性根尖周炎密切相关。 1.根管欠充、超充 根管充填程度对根管治疗术的预后有重要影响。Ingle发现约有60%的失败病例与根管充填的缺陷有关[]。根管充填不致密或欠充可引起根管微渗漏，生物及其代谢产物通过根管微渗漏进入根尖周组织造成根管系统的再感染。根管欠充填是造成根管治疗失败的最主要原因。国外研究表明,欠充填大于2mm时,其根管治疗失败的几率为75%[。根管欠充填,使根管内的微生物有生存的空间,为根管再感染提供病原菌生长的环境。有研究表明,根管治疗失败的病例中,根管内微生物的检出率为67%～72%[,10]。引起欠充填的原因有以下几个方面:（1）根管长度的定位不准，由于操作不规范，在根管预备时没有准确测量出根管的长度；（2）残髓未拔除干净；（3）根管预备时主尖锉未到达根尖狭窄处；（4）预备弯曲根管时，根尖区形成台阶；（5）根管充填时，未吸干根管内的水分。根管再治疗病例中欠充和根管充填不致密者所占比例较超充者高[1]。牙胶虽然有良好的组织相容性，但超充时也可引起某些患者的炎症反应。另外，超充材料中的封闭剂也具有刺激性和毒性。由于充填物对根尖周组织的刺激作用而损伤了根尖周组织的修复能力。 2.冠部封闭不全 冠渗漏是诱发根管治疗失败的关键因素,不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因,其影响比根尖封闭更重要[1]。临床上常出现的牙折、冠部临时或永久性修复材料发生折裂或脱落、充填不致密及存在死腔、充填后根管暴露于口腔环境。唾液或细菌可经过冠渗漏再次污染根管[1]。目前,冠渗漏已经受到越来越多研究者的重视。Siqueir等[1研究发现， 当牙冠的充填体松动，脱落，牙折或没有及时做冠修复体时，唾液溶解6封闭剂，微生物通过封闭剂和牙胶或封闭剂和牙本质壁之间的界面再次感染根管系统。Carratu[1的研究表明,已完成根充而未行冠封闭的根管直接暴露于唾液中,30d左右将再发生污染。因此,根充后的患牙应尽早行永久性冠修复,适时的高质量的牙体牙冠修复有利于获得更高的根管成功率。对一旦冠修复缺损所致充填根管暴露在唾液环境的应