压疮预防与伤口照护概念.PDFVIP

壓瘡預防與傷口照護概念 楊勤熒 臺北醫學大學附設醫院護理部副主任 壹、前言 壓瘡發生率英國為2.2%到66%之間，美國與加拿大為0%到65.6% 。台灣已 進入老年國，老年臥床群體發生壓瘡的風險也上升。我們已知壓瘡會造成生活品 質負向的衝擊，因為個體會頻繁經驗到疼痛，以及伴隨傷口癒合過程的害怕、隔 離和焦慮，更重要的會增加死亡的風險。有研究指出老年有壓瘡病人之死亡風險 是沒有壓瘡病人的三倍。壓瘡之治療也是健康照護系統的財務負擔，在荷蘭壓瘡 是排行第三大的昂貴健康問題，此指出壓瘡病人的住院日是沒有壓瘡病人的三 倍。 有鑒於此，護理人員進入職場或多或少都會碰到病人有傷口照護的需求， 小到跌倒破皮的傷口、大到四級的壓瘡傷口。面對病人的傷口照護需求，臨床護 理人員反應多樣，有人認為傷口換藥是醫師的職責，有人則與癒合不良的傷口陷 入苦戰，有人又沉浸於傷口照護的樂趣中。不管護理人員對待傷口照護的態度如 何，在秉持以病人為中心之理念及維護病人權益下，護理人員不得不學習正確的 傷口照護概念，以增進自我的傷口照護能力。以下從皮膚構造、功能、傷口癒合 階段、影響傷口的因素、傷口的評估、傷口相關疼痛評估、傷口的處理等之介紹 ， 期使護理人員對傷口護理有一整體性實用的概念，以方便應用於臨床傷口照護實 務中。 貳、皮膚的構造與功能 皮膚覆蓋全身體表，是身體最大的器官，厚度因部位不同而有別，最薄處 在眼瞼及鼓膜只有0.5mm ，最厚處在足底和上背部約0.5cm 。皮膚含有三層，即 表皮、真皮和皮下組織。表皮(epidermis)是一不含血管的角質化細胞構造，以擴 散方式來獲得養份和排泄廢物 ；表皮分化為好幾層，最外層常自然凋謝及剝落。 表皮主要含有角蛋白細胞和黑色素細胞，另外維生素D 也在紫外線下於表皮合 成。真皮(Dermis)是皮膚的內層，主要由結締組織所構成，內含淋巴、神經及血 管，是支持皮膚賦予彈性並供給營養的地方；同時也是抗拒感染，逐出異物，並 且具有傷口癒合能力之處。真皮尚含有毛曩、汗腺、皮脂腺和感覺神經末梢。皮 下組織(Subcutaneous)位於真皮之下，主要成分為結締組織和脂肪組織；皮下組 織不含血管，對與感染的抵抗力低。由上述皮膚的構造可衍生出下列皮膚的功 能：包含有 1.保護和防止感染。2.調節體溫。3.感覺器官。4.防止體液流失。5. 排泄器官。6.製造維生素D 。7.鑑別。 参、壓瘡的定義與分類 壓瘡的定義：壓瘡是因皮膚及皮下組織在骨突出部和外在的物體受壓迫,而 使這一部位皮膚及皮下組織發生血流阻塞壞死的狀態。根據美國國家壓瘡諮詢委 員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)和歐洲國家壓瘡諮詢委員會 (European National Pressure Ulcer Advisory panels ,EPUAP)的壓瘡分類系統，將壓 瘡分為六種，壓瘡傷口之分級依據皮層損傷的程度可分成四級，另加上無法分級 (Unstageable / Unclassified)和深部組織損傷(Deep Tissue Injury, DTI) ，詳述如下， 此評估資料可作為傷口處理措施的根據，以及預測傷口癒合時間的訂定。 第一級壓瘡 ：完整表皮，在三十分鐘內發紅的皮膚無法恢復。 第二級壓瘡 ；喪失部分皮膚，組織的傷害局限在表皮或真皮。 第三級壓瘡 ：喪失整個皮膚，延伸經過真皮至皮下組織。 第四級壓瘡 ：組織的傷害延伸經過皮下組織到筋膜至肌肉層、關節或骨頭。 無法分級壓瘡：傷口床完全被腐肉或痂皮覆蓋，無法知道，需將腐肉或痂皮清 除後才能確認傷口的深度 深部組織損傷 ：由壓力或剪力導致軟組織損傷，使局部完整皮膚出現紫色或深 紫色。 肆、壓瘡危險因子評估與預防措施 造成壓瘡的危險因素分為外在因素與內在因素 ，外在因素包含：1.壓力－壓 力的強度（intensity ）及受壓的時間（duration ）是形成壓瘡的重要因素，壓力愈 大壓迫的時間愈久愈容易形成壓瘡，概念公式：時間 x 壓力 = 閾值（2hrs ）。2. 摩擦力－當皮膚與其接觸面行相反方向移動時，所產生與皮膚平行的力即是摩擦 力，會導致上皮角質層剝落，使皮膚潰瘍，壞死。3.剪力－是壓力和磨擦力的綜 合體，最常發生於半坐臥病人的尾骨處。可使皮下血管受到扭扯、斷裂，造成局 部的血流