委托加工食品备案登记表 - 贵阳市质量技术监督局.docVIP

食品委托加工备案登记表 筑质技监食委备字〔 〕 号 产品类别： 委托方企业名称： 委托方联系电话： 委托方联系人： 被委托方企业名称： 被委托方联系电话： 被委托方联系人： 申请日期： 年 月 日 贵阳市质量技术监督局印制填表说明 1．填写要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 4．产品名称按照相应标准规定的名称填写。 5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6．登记表封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 7．企业提交登记表时，应按一式三份（委托双方不同在本市的按一式四份，公章复印无效），同时提交以下材料： 　 （一）委托方和被委托方的营业执照复印件；　 （二）委托加工已实行生产许可证制度管理的食品的，需提供被委托方的生产许可证复印件；销售方是流通环节的需提供流通许可证。　 （三）委托加工食品的合同（协议）复印件（委托的产品应明确到产品品种、规格型号等）；　 （四）委托加工产品的食品标签样式原件。　 （五）企业申请时，应携带所有复印件的原件以便确认，同时复印件应加盖单位公章，提交的材料均应使用A4纸。 8．本登记表用于委托加工备案登记。 一、委托方企业基本情况 企业名称 住 所 生产地址 贵州省贵阳市 （镇) 邮政编码 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代 码 ? 经济类型 工商登记机 构 营业执照注 册 号 成立日期 经营期限 固定资产 ? 注册资金 ? 年总产值 年销售额 年 缴 税 金 额 年 利 润 法 定 代 表 人 企 业 负 责 人 质量保证负 责 人 ? 联 系 人 从业人员总 数 专业技术人 员 数 1 生产许可证 编 号 生产许可证有效期 获证产品名 称 二、被委托方企业基本情况 企业名称 住 所 生产地址 邮政编码 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代 码 ? 经济类型 工商登记机 构 营业执照注 册 号 成立日期 经营期限 固定资产 ? 注册资金 年总产值 年销售额 年 缴 税 金 额 年 利 润 法 定 代 表 人 企 业 负 责 人 质量保证负 责 人 联 系 人 从业人员总 数 专业技术人 员 数 生产许可证 编 号 生产许可证有效期 获证产品名 称 三、委托合同情况 委托合同编号 合同期限 合同总产量 合同总产值 合同签订日期 合同生效日期 委托加工产品类别单元 委托加工产品名称及规格型号 本页不够填写可另行附页。 四、委托加工产品的食品标签样式 标签粘贴在此处，并盖骑缝章 五、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 1 营业执照复印件 2 生产许可证复印件 3 营业执照复印件 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 质量技术监督部门意见 被委托方企业所在市（地）级质量技术监督部门意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章） 委托方企业所在市（地）级质量技术监督部门意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）